第七章
心电图检查
注意:见后壁心肌梗死、左心室肥大或心脏移位可疑者，需加做V7～V9导联。小儿心电图或诊断右心病变有时需要选用V3R～V6R导联（电极放置右胸与V3～V6对称处）
例题
01
标准Ⅱ导联的连接方式是：()
A.左上肢为正极，右上肢为负极
C.右上肢为负极，右下肢为正极
E.左下肢为正极，右上肢为负极
B.左上肢为负极，左下肢为正极
D.右上肢为正极，左下肢为负极
答案：E
02
Ⅰ、avL反映心脏哪个部位的电位变化（）
A.下壁
C.前壁
B.高侧壁
D.广泛前壁
答案：B.解析:根据肢体导联的额面六轴系统示意图.
二、心电图各波段的形成及命名P:反映心房除极过程的电位变化。P-R段:反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。P-R间期:反映自心房开始除极至心室开始除极时间。QRS波群:反映心室除极过程的电位变化。J点:用于ST段偏移的测量。ST段:反映心室缓慢复极过程的电位变化。T波:反映心室快速复极过程的电位变化。Q-T间期:反映心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。例题:QRS波代表（C）A.心房除极B.心房复极C.心室除极D.心室复极三、正常心电图波形特点与正常值P波:形态:呈钝圆形;在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联向上，aVR导联向下时间：＜0.12s振幅：肢体导联＜0.25mV,胸导联＜0.20mVP-R间期(P-R):1.正常成人心率在60-次/分时为0.12～0.20s，(心电图纸上是3-5大个)随年龄、心率不同而不等，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。(老年人＜0.22s)2.临床意义：⑴P-R间期延长：常见于房室传导阻滞⑵P-R间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节QRS波群：1、时限：正常成人＜0.11s，多数在0.06～0.10s2、波形和振幅：胸导联QRS波群正常图形：正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极（方向：自左向右下）；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极（方向：自右向左）；左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位（方向：向左后）。
V1～6的正常形：
V1～2：rS型，r/S＜1
V3～4：RS型，R/S≈1
V5～6：以R波为主R/S＞1
QRS波群正常值：
胸导联：A.右室RV1＜1.0mv
B.左室RV5＜2.5mv，
RV5+SV1＜4.0mv(男)＜3.5mv(女）
肢导联：A.右室RavR＜0.5mv。
B.左室RavL＜1.2mv，RavF＜2.0mv，
RⅠ＜1.5mv，
RⅡ+RⅢ＜4.0mv，
RⅠ+SⅢ＜2.5mv
3、Q波正常值：(avR联除外)
时限＜0.04s，电压＜1/4R。V1～2不应有Q或q波，但可为QS型。
S-T段:
正常压低：每个导联均＜0.05mv；
正常抬高：肢导联、V4-6＜0.1mv；V1-2＜0.3mv，V3＜0.5mv。
临床意义：
⑴时限延长：常见于低血钙(＞0.16s)。
⑵压低大于正常值：常见于心肌缺血、损害、劳损，心动过速。
T波:
1、T波：代表心室快速复极的时间、电位变化。
2、电压：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联R波的1/10，(V3最高可达1.5mv)。
3、方向：T波方向大多与QRS主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4-6直立；avR倒置；其余导联可向上、向下或双向。
4、形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称；顶光滑无切迹。
5、临床意义：
⑴T波低平(＜1/10R)、双向、倒置：常见于心肌缺血，低血钾等。
⑵T波高耸：A双肢对称、底窄，呈“帐篷状”，见于高血钾B。如T大于R，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗死。
Q-T间期:
1、正常值：成年人心率60～次/分时，Q-T间期为0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率慢，Q-T间期长，QTc≤0.44s
2、临床意义：
⑴Q-T间期延长：提示心肌缺血、损害
药物影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)
电解质紊乱(低血钾、低血钙)
⑵Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾。
U波:
U波在心前区导联较易发现，尤以V2～V4导联较明显。正常人U波方向大体与T波相一致，其振幅很小，在任何导联不应高于同导联T波的1／2。U波明显增高见于低血钾。
例题:1.关于P波的说法哪些是对的（A）
A.P波在AVR是倒置的B.在Ⅰ倒置C.在Ⅱ倒置D.P波的振幅＞0.25毫伏
解析:P波在方向Ⅰ、Ⅱ均直立，其肢体导联小于0.25毫伏，心前区导联振幅小于0.2毫伏2.关于正常Q波，叙述不正确的是（E）
A、时间＜0.04sB、振幅小于同导联R波的1/4
C、不可有切迹D、常见于V5、V6导联E、在胸导联V1、V2可常见
解析:V1、V2导联不应有q波
3.关于QRS波群,正确的是(C)
A.代表左心室肌除极的电位变化
B.代表右心室肌除极的电位变化
C.正常成人多为0.06-0.10秒,最多不超过0.11秒
D.aVR的R波一般不超过2.0mv
解析:QRS波群代表心室除极电位变化过程，不是单纯的左或右心室，aVR导联不超过0.5毫伏。
（四）异常心电图（包括心房肥大、心室肥大、心肌缺血、心肌梗死、心律失常电解质紊乱与药物影响掌握其心电图特点）
1、心房肥大的心电图表现：
（1）左房肥大：心电图表现为P波增宽（＞0.11s），常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著。多见于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣型P波”。
（2）右房肥大：心电图表现为P波尖而高耸，其幅度＞0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，常见于慢性肺源性心脏病，故称“肺型P波”，也可见于某些先天性心脏病。2、心室肥大心电图表现：
（1）左室肥大：心电图表现为①QRS波群电压增高：RV5或RV6＞2.5mV，RV5或RV6+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）。②心电轴左偏。③QRS波群时间延长到0.10～0.11s。④ST-T改变，以R波为主的导联中，ST段下移≥0.05mV，T波低平、双向或倒置：左室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病等。其中QRS波群高电压最为重要，是诊断左室肥大的主要依据。
（2）右室肥大：心电图表现为①V1R／S＞1，V5R／S1，V1或V3R的QRS波群呈RS、RSR’、R或QR型。②心电轴右偏，重症可＞+°。③RV1+SV5＞1.2mV，aVR导联的R／Q或R／S＞1，RaVR＞0.5mV。④V1或V3R等右胸导联ST-T下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。
3、心肌梗死心电图表现：（1）进展期：心肌梗死数分钟后出现T波高耸，S-T段斜行上移或弓背向上抬高，时间在6小时以内。（2）急性期：心肌梗死后6小时至7天。S-T段逐渐升高呈弓背型，并可与T波融合成单向曲线，此时可出现异常Q波，继而S-T段逐渐下降至等电位线，直立的T波开始倒置，并逐渐加深。此期坏死型Q波、损伤型S-T段抬高及缺血性T波倒置可同时并存。（3）愈合期：心肌梗死后7～28天，抬高的S-T段基本恢复至基线，坏死型Q波持续存在，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅。（4）陈旧期：急性心肌梗死后29天及以后。S-T段和T波不再变化，常遗留下坏死的Q波，常持续存在终生，亦可能逐渐缩小。4、心肌缺血心电图表现：（1）典型心绞痛：面对缺血区的导联上出现S-T段水平型或下垂型下移≥0.1mV，T波低平、双向或倒置，时间一般小于15分钟。（2）变异型心绞痛：常于休息或安静时发病，心电图可见S-T段抬高，常伴有T波高耸，对应导联S-T段下移。（3）慢性冠状动脉供血不足：在R波占优势的导联上，S-T段呈水平型或下垂型压低≥10.05mV；T波低平、双向或倒置。5、心律失常心电图表现：窦性心动过速的心电图表现：（1）窦性P波，即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V３～V6导联直立，aVR导联倒置。（2）P-R间期0.12～0.20s。（3）心率～次／分钟。
窦性心动过缓的心电图表现：
（1）窦性心律。（2）心率在60次／分钟以下，通常不低于40次／分钟。
房性期前收缩的心电图表现：
（1）提早出现的房性P’，形态与窦性P波不同。（2）P’-R间期≥0.12s。（3）房性P’波后有正常形态的QRS波群。（4）代偿间歇不完全。
室性期前收缩的心电图表现：
（1）提早出现宽大畸形的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P波。（2）QRS时限常≥0.12s。（3）T波方向与QRS主波方向相反。（4）常有完全性代偿间歇。
阵发性室上性心动过速的心电图表现：
（1）相当于一系列连续很快的房性或交界性早搏，频率～／分，节律规则。（2）QRS波群形态基本正常，时间≤0.10s。（3）ST-T无变化，或发作时S-T段下移和T波倒置。
房颤的心电图表现：
（1）P波消失，代以大小不等、间距不均、形状各异的F波，频率为～次/分，以V1导联最为明显。（2）心室律绝对不规则，心室率通常在～次／分之间。（3）QRS波群形态通常正常，当心室率过快时，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
室颤的心电图表现：（1）QRS-T波群消失，出现形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。（2）频率为～次／分。
房室传导阻滞的心电图表现：
（1）一度房室传导阻滞 ①窦性P波后均有QRS波群。②P-R间期≥0.21s。（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞 ①P波规律出现，P-R间期进行性延长，直至发生心室漏搏（P波后无QRS波群）。②漏搏后P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，直至漏搏，周而复始。③QRS波群时间、形态大多正常。（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞 ①P-R间期恒定（正常或延长）。②部分P波后无QRS波群（发生心室漏搏）。③房室传导比例一般为3：2、4：3等。（4）三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） ①P波和QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性。②心房率＞心室率。③QRS波群形态正常或宽大畸形。
6、电解质紊乱与药物影响
a.低钾血症:U波增高,可达1mm以上,并可与T波融合成为“双峰T波”。T波降低,平坦或倒置。ST段下降,可达0.5mm以上。Q-T间期延长。出现各种心律失常,以窦性心动过速、室性早搏、阵发性心动过速为最常见。
b.高钾血症:高钾血症指血清钾浓度超过5.5毫摩每升。T波呈“帐篷状”
c.洋地黄类药物由于安全范围小，且个体差异大，用药后容易出现中毒反应，最常见为室早。
例题:1、对急性心肌梗死诊断价值最大的心电图改变是（E）
A单纯ST段B单纯异常Q波
C.ST段呈单相曲线D冠状T波
E异常Q波,ST段弓背型抬高及T波倒置同时出现
解析:ST段弓背向上抬高、Q波异常是急性心肌梗死的特征表现。
2、陈旧性心肌梗死的心电图必有（C）
A.ST段下移B.T波倒置
C.病理性Q波D.ST段抬高
E频发室早
解析:陈旧性心肌梗死常留下坏死的Q波，常终生存在并有可能逐渐缩小。
3、下列哪项属于被动性异位心律失常：(E)
A.房性早搏B.心房颤动
C.心室颤动D.阵发性心动过速
E.交界性逸搏心律
解析:逸搏心律是指当高位起搏点发生停搏或节律明显减慢或激动因传导障碍不能下传时，作为一种保护性措施，低位起搏点被动发放冲动。
4、下列哪项不是阵发性室上性心动过速的特点：(D)
A.心率通常超过次/minB.心律十分整齐
C.突然发作、突然终止D.第一心音强弱不等
E.多不伴有器质性心脏病
解析:根据排除法。
5、下列不是三度房室传导阻滞的心电图表现为：(B)
A.P波与QRS波群无关B.R波频率大于P波频率
C.R-R间距相等D.P-P间距相等
E.心室率多在30～40次/min
解析:记忆三度房室传导阻滞心电图特点变化。
6、下列哪项有利于室性心动过速和室上性心动过速的鉴别：（D）
A.心室率次/minB.心脏扩大
C.QRS波群宽大畸形D.心室夺获和室性融合波
E.过去发现有室性早搏
解析:心室夺获和室性融合波是室性心动过速的特征。
7、诊断室性心动过速心电图特征性的表现是：(E)
A.心室率大于次/分B.P-P匀齐
C.R-R匀齐D.QRS波群增宽
E.心室夺获和室性融合波
解析:偶有心室夺获或发生室性融合波，有助于室性心动过速的诊断。
8、心房颤动的心电图表现：(A)
A.P波消失，出现f波，房率～次/分
B.P波消失，出现F波,房率～次/分
C.P波高尖，电压超过0.25mV
D.P波增宽，时间超过0.12秒
E.P-R间期延长，时间超过0.12秒
解析:记忆房颤的心电图变化。