最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；新晋达人篇由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。
本月隆重推出专题，出场导师有许静、梁兆光、于波（上篇）和华伟、王现青（下篇），以飨各位同道术者。
本篇索引：
许静、梁兆光：预计心室起博比例高的心衰患者（AVB）
于波：心衰伴房颤的CRT治疗
1
轻度心衰伴心室起搏依赖患者起搏器如何选择
医院
病例1
男性，年龄62岁，年12月因活动后胸闷入院，心功能Ⅱ级，UCGLV68mm,LVEF60%。
体检：P35次/分、BP,/72mmHg。
治疗：药物+起搏:双腔起搏orCRT
起搏+双腔起搏
2年后.12月因憋喘加重再次入院，UCGLV84(68)mm,LVEF25%(60)
.12
.12
UCGLV68-84-66mm,LVEF60-25-49%3个月后
病例2
男性，年龄64岁因活动后胸闷入院
体检：P55次/分、BP/78mmHg，心功能Ⅱ级UCG：LA49mm.LV66mm.EF42%,二尖瓣中度返流，室壁运动广泛减低。肺动脉压38mmHg。
治疗：药物+起搏:双腔起搏orCRT
双腔起搏安置后EKG●植入双腔起搏器后一年中，病人因心衰症状加重两次入院
●一年后病人第三次因心衰再次入院
●入院情况：呼吸困难加重.有夜间阵发呼吸困难
●UCG：
LA54mm(49mm）
LV76mm(66mm).
EF25%(49%）,
二尖瓣中度-重度返流
肺动脉压71mmHg（38mmHg）。
●治疗：更换三腔起搏
三腔术前ECG
三腔术后ECG
安置三腔起搏器前后胸片比较
至今病人一般情况良好，仅在年住院更换三腔起搏器
术前
术后三个月
病例3
男性82岁主因间断头晕胸闷入院BNPng/L
心功能Ⅱ-Ⅲ级Holter心率次/24H
UCGLV58mmLVEF45%
治疗：药物+起搏:双腔起搏orCRT
年心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS
●IIa类:
最佳药物治疗基础上LVEF=35％，NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）
●IIb类:
最佳药物治疗基础上LVEF≤35％，NYHAI级或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时，若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）
ESC指南更新：HFrEF患者无论NYHA分级如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）
选择CRT
●术后一周，憋气症状明显好转
●BNP:正常ng/L
●UCG:2周后：LV55(58)mm,LVEF56%(46%）
体会：
心室起搏依赖的患者,无论是射血分数低（LVEF50%）或/和左心室扩大（≥60mm）首先考虑CRT而不是双腔起搏
要防患于未然而不是亡羊补牢！！
●以上病例是我们碰到的其中一部分，我们看到了好的一面，未来也还在期待中，我们将继续秉承指南同时兼顾病情为病人创造更舒适的生活状况。借此机会抛砖引玉，期望大家各抒己见。
2
高度房室传导阻滞患者AdaptivCRT应用一例
梁兆光哈尔滨医院
病史
性别：男
年龄：67岁
病史：劳累后呼吸困难伴胸闷1年，加重一周。
入院心电图显示心率33次/分，二度II型房室传导阻滞，完全性左束支阻滞，QRS波时限ms
超声检查：左心房舒张末期内径47mm，左心室舒张末期内径66mm，收缩期二、三尖瓣少量反流，EF值35%，左心功能减低
查体：体温：36.7℃，脉搏：33次/分，呼吸：21次/分，BP：/75mmHg
Holter：
入院心电图：
核磁：
LVEF28.7%
心脏超声：
LVD66mmEF0.35
诊断：
●扩张性心肌病冠心病不稳定型心绞痛
●心律失常左束支传导阻滞高度房室传导阻滞
●心力衰竭心功能Ⅳ级
●糖尿病
●甲状腺功能减退
●高脂血症
ESC指南：
治疗策略：
●给予强化抗心力衰竭治疗，调整心功能
●患者心衰症状缓解后，植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）
CRT-D的选择：生理性AdaptivCRT
●根据患者活动度和自身下传状态，动态优化起搏间期提高CRT治疗的效果
动态左室起搏(AdaptiveLV)
●动态优化AV间期提前起搏左室，同步右室。
动态双室起搏(AdaptiveBiV)
●动态优化AV间期和VV间期同步起搏。
●年8月16日，植入带有生理性AdaptivCRT功能的心脏再同步治疗除颤器VivaCRT-D（型号DTBA2D4，美敦力）
出院心电图：
QRS波时限ms
术后程控：
患者99.9%动态调整AV间期的Biv双心室起搏
自动选择动态BIV起搏模式
自动优化AV/VV间期
5医院随访
●患者自述目前心功能明显改善，可以正常生活，饮食睡眠良好，期间没有因为心衰再住院治疗
心脏超声：
LVD62mmEF0.52
探讨
●AdaptivCRT的动态Biv起搏在本例患者是如何体现的呢？
传统CRT的潜在弊端
●短AV间期会影响到心室充盈
●高比例的右室心尖部起搏
AdaptivCRT功能可以根据心率和自身传导情况，动态调整起搏模式和起搏间期，达到比传统CRT更生理的效果
●本例患者三度房室传导阻滞，采用动态双心室（BiV）起搏模式
●观察患者五个月以来的起搏模式和AV/VV间期，每次的AV间期都有所不同
CareLink远程随访观察AdaptiveCRT功能
病例小结：
患者男性，67岁，高度房室传导阻滞，完全性左束支阻滞，QRS时限ms，心脏超声提示，左心功能低下，EF35%，符合ESC心脏再同步治疗一类适应症，ICD一级预防，需要植入CRT-D
选择带有生理性AdaptivCRT功能的CRT-D，实现动态双心室起搏分分钟优化AV/VV间期，提者CRT疗效
出院后CareLink远程随访显示患者动态BIV起搏99%，AV间期一直动态优化，术后5个月心脏超声提示EF52%，几乎与正常人相同。
3
持续性房扑，植入CRT一例
于波中国医院
病史
患者：姜某男35岁
病程：
年12月出现呼吸困难，咳嗽，发热，双下肢略水肿就诊外院，动态心电图显示异位心律、房扑、频发室早。心超显示全心增大，EF：0.32。对症药物治疗后好转。
年1月因咳嗽咳痰再发气短，医院经抗感染，减轻心脏负荷，加强排痰等治疗后症状缓解。
年3月无明显诱因突发胸痛胸闷，伴气短，自行含服丹参滴丸后不缓解，夜间不能平卧，双下肢水肿明显，医院治疗无明显改善后入我院治疗。
基本检查：心电图（QRS波群ms）
HolterHolter：心室波RR间期 规律Holter：偶发室早
ECHO
入院诊断：
●心律失常持续性房扑慢心室率
●扩张型心肌病心功能不全心功能III级
治疗方案：
●第一步：射频消融处理房扑，恢复窦律
●第二步：植入CRT/D
症状性HF患者，窦性心律，QRS～msec，LBBBQRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/B）
术前图：房扑伴三度（心室波规律出现）
手术过程：分别拖带CS1.2和CS9.10，确认房扑为三尖瓣峡部依赖性典型房扑。
手术过程：术中终止房扑。手术过程：房扑消融转窦后，随即一个长间歇，后转为室速心律伴有血流动力学改变，意识淡漠，立即床旁给与J非同步电复律转为窦率，考虑患者心电学不稳定，再次消毒后迅速行CRT植入术（故未验证峡部是否双向阻滞）。术后心电图：
病情进展：
●年4月患者因心悸入院，ECG检查有VT发作，给予抗心律失常药物治疗好为窦率，收入病房。
第二次彩超：
二次入院心电图：
病情进展：住院后发生几次室速，均给与药物转律，发作时意识清楚，血流动力学尚可
治疗方案：
●ACEI+倍他乐克+螺内酯
●利尿剂+地高辛+扩血管
●可达龙毫克BID
●患者频发室速，用可达龙后能够有效控制，故未采取进一步有创治疗
●经过10天药物治疗，心衰症状明显改善，且室速房扑不再发生，顺利出院
第三次住院：
●年5月患者头部不适再次入院
●ECG检查为室速发作
●心衰症状明显改善
●头部CT检查却怀疑发生脑梗
●入院生化检查BNP：pg/ml
第三次入院心电图：窦律
第三次入院心电图：一次短阵室速发作，血流动力学尚可Holter：
急性脑梗塞：
治疗经过：
●1.本次入院后心功能较好，未出现明显心衰症状。
●2.请神内会诊，给与脑血管抗栓治疗。
●3.发生过一次短阵室速，给与利多卡因后转律，一直规律口服可达龙，考虑半年后试行射频消融。
经过10天药物治疗，病情好转出院
病例总结：
(ESC)
●症状性HF患者，窦性心律，QRS～msec，LBBBQRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/B）(ESC)
●HFrEF患者无论NYHA分级如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）
●对于OMT下LVEF≤35%，NYHAIII-IV级，AF，QRS≥msec的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIa/B）
本病例的思考：
●此患者第一次住院到底有没有CRT植入指证？
●心衰合并持续房扑伴慢心室率，同时存在室早，是否第一次就应安装CRTD？
●术前诊断房颤伴三度靠不靠谱（恢复窦律后房室结功能良好）？
●房扑患者是否抗凝？？
本例患者CHA2DS2-VASc评分为1（心衰，余均0分），未给予抗凝治疗，但患者发生脑中风。
●此患者CRT术后多次发生VT原因？血液动力学较之前有改善，但不稳定的血液动力学引发VT？左右室电极刺激诱发？是否第二次住院应升级成CTRD？
看完了本篇，是否觉得满满的干货？如果你恰巧遇到过类似的病例，有观点或问题都可以扫码提问，我们会请导师选出典型问题，在后续推送中进行解答。
下篇我们将继续推出和的导师案例内容，敬请期待。
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