１ 背景
急性心肌梗死（ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）是危害人类健康的重大疾病，在发达国家被称为“头号杀手”，是世界范围的主要死亡原因。近年来，随着美国“胆固醇教育计划”的广泛开展和ＡＭＩ治疗指南的积极推广，美国ＡＭＩ的患病率和死亡率得到有效的控制，呈现逐年下降趋势。我国近年来，随着经济的迅速发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，ＡＭＩ的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，心血管病成为我国疾病死因第一位。根据马尔科夫模型预测，未来２０年间中国将新增２１００万急性冠脉事件，发生７００万例心源性死亡。与美国相比，医院再灌注治疗的比例不高，发病至再灌注治疗时间更是与之有较大的差距。ＡＭＩ发病率的增加给个人、家庭和社会带来沉重的负担，控制ＡＭＩ发病率，提高ＡＭＩ的救治水平，成为心血管领域的一个重要课题。
ＡＭＩ属于中医学“真心痛”范畴，中医药对于该病的治疗积累了丰富的经验，现有证据显示中西医结合治疗可以进一步改善患者预后。然而，调查研究显示，中医院ＡＭＩ患者的再灌注率和指南药医院，医院；医院ＡＭＩ患者治疗状况调查显示，仅有３２．５％患者接受再灌注治疗，且中医治疗方案随意性大，缺乏规范性。可见，中医院ＡＭＩ再灌注治疗率低、指南依从率低，具有较大的提升空间，中药治疗目前缺乏必要的规范及相关的循证医学证据。在ＡＭＩ治疗指南的基础上，规范中医诊疗方案，提高ＡＭＩ中西医结合治疗水平，是我们面临的重要课题。
本次共识汇集国内中西医心血管病专家，在参考国内外ＡＭＩ诊疗指南的基础上，遵循“中医和中西医结合临床指南制定”要求，经讨论制定了我国现阶段《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》（以下简称《共识》），旨在对ＡＭＩ的中西医结合诊疗进一步规范化，使广大临床医生，尤其是从事心血管病的医务人员更充分了解ＡＭＩ的中西医诊治策略。
２ 诊断标准
２００７年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学会（ＡＣＣ）和美国心脏协会（ＡＨＡ）专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识，并于２０１２年发布了第３版心肌梗死全球统一定义，包括自发型心肌梗死、心源性死亡、经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）相关心肌梗死、支架内血栓相关心肌梗死和冠状动脉搭桥术（ＣＡＢＧ）相关心肌梗死，本《共识》专家组倡导在我国推广使用“心肌梗死全球统一定义”。
本《共识》主要阐述自发型心肌梗死（１型心肌梗死）的诊断和治疗，涵盖ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）和非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ｎｏｎ－ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＮＳＴＥＭＩ）。
３ 中医病因病机
ＡＭＩ的发生与年老体衰、过食肥甘、烟毒过量、寒邪侵袭、七情内伤等原因导致血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通。本病为本虚标实之证，本虚包括气、血、阴、阳不足，以气虚、阳虚为主，标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊，以血瘀、痰浊为主。临床流行病学调查显示，ＡＭＩ的主要证候包括气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、正虚阳脱证。
３．１ 气虚血瘀证 证候特点：心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴乏力，短气，汗出，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉虚无力。
３．２ 痰瘀互阻证 证候特点：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。
３．３ 寒凝心脉证 证候特点：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。
３．４ 正虚阳脱证 证候特点：心胸绞痛，胸中憋闷，喘促不宁，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，脉数无力，或脉微欲绝。
４ 西医治疗
参考ＡＣＣ／ＡＨＡ和中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的ＡＭＩ相关指南执行。对于ＳＴＥＭＩ患者，尽早实施再灌注治疗，开通梗死相关血管，挽救濒死的心肌，防止梗死心肌扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和休克等并发症，降低病死率，改善远期预后。
４．１ 一般治疗 重点是监测和防治ＡＭＩ的不良事件或并发症。
４．１．１ 监测 持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
４．１．２ 卧床休息 可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。
４．１．３ 氧疗 对存在低氧血症、二氧化碳潴留，或合并慢性阻塞性肺病的患者，需进行氧疗。
４．１．４ 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
４．２ 再灌注治疗 “时间就是心肌，时间就是生命”，对于ＳＴＥＭＩ患者，应尽早给予再灌注治疗。当患者就诊于具有ＰＣＩ医院时，优先推荐直接ＰＣＩ，首次医疗接触到球囊扩张时间（ＦＭＣ－ｔｏ－ｄｅ－ｖｉｃｅ）应小于９０ｍｉｎ；若患者就诊于无ＰＣＩ医院时，若转运ＰＣＩ能在１２０ｍｉｎ内完成，则选择转运ＰＣＩ，若无法在１２０ｍｉｎ内完成，则在当地行溶栓治疗，且溶栓治疗应在３０ｍｉｎ内开始。
４．３ 药物治疗
４．３．１ 抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致ＡＭＩ的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为ＡＭＩ常规治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。ＰＬＡＴＯ研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够进一步降低远期心血管事件的发生率，而不增加出血风险。对于血栓负荷高的患者，可选择使用血小板Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂。
４．３．２ 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，由于低分子肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。
４．３．３ 他汀治疗 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，现有资料证实，心肌梗死后尽早开始强化他汀类药物治疗可以显著改善临床预后，降低围手术期心肌梗死的发生率。因此，所有无禁忌证的ＡＭＩ患者入院后２４ｈ内应尽早启动强化他汀类药物治疗（如阿托伐他汀４０～８０ｍｇ），且无需考虑基线水平。
４．３．４ 硝酸酯类药物 通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧支血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而实现控制血压、减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用。
４．３．５ β受体阻滞剂 通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减轻心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少再梗死、室颤及其他恶性心律失常。在无该药禁忌证时，应在２４ｈ内常规应用。
４．３．６ 血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧张素受体阻滞剂（ＡＲＢ） 通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。对于前壁心梗、心力衰竭、ＬＶＥＦ≤４０％的ＡＭＩ患者，若无使用禁忌证，应在２４ｈ内应用。如果患者不能耐受ＡＣＥＩ，可考虑给予ＡＲＢ。ＶＡＬＩＡＮＴ研究显示缬沙坦与卡托普利疗效相似，可显著改善ＡＭＩ患者的预后，不推荐ＡＣＥＩ和ＡＲＢ类药物的联合使用。
４．４ ＮＳＴＥＭＩ的治疗 入院后建议使用ＴＩＭＩ、ＧＲＡＣＥ等评分系统对患者进行危险分层，以决定再灌注治疗策略，对于高危和极高危的ＮＳＴＥＭＩ患者应早期行冠脉介入治疗。
５ 中医药治疗
急性期，中医药的及时干预能够缓解胸痛，防治并发症，降低急性期病死率，改善心功能和生活质量。
５．１ 急性胸痛的治疗 适用于本病急性疼痛发作期的处理。
５．１．１ 复方丹参滴丸 由丹参、三七、冰片组成，５～１０粒／次，舌下含服，适用于本病心痛有瘀者。
５．１．２ 麝香保心丸 由麝香、苏合香脂、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、人参提取物组成，２～４粒／次，舌下含服，适用于本病寒凝血瘀心痛者。
５．１．３ 速效救心丸 由川芎、冰片组成，１０～１５粒／次，舌下含服，适用于本病心痛有瘀者。
５．１．４ 宽胸气雾剂 由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成，适用于本病心痛有瘀者。
５．２ 辨证论治
５．２．１ 气虚血瘀证 治法：益气活血，祛瘀止痛。推荐方剂：补元汤合血府逐瘀汤。常用药：人参，黄芪，桃仁，红花，当归，川芎，赤芍，柴胡，桔梗。加减：合并阴虚者，可合用生脉散或人参养荣汤。
５．２．２ 痰瘀互结证 治法：活血化痰，理气止痛。推荐方剂：栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。常用药：栝蒌，薤白，半夏，当归，白芍，川芎，桃仁，红花。加减：痰浊郁而化热者，可以黄连温胆汤加减；痰热兼有郁火者，可加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；大便干者，可加大黄；伴有热毒者，可合黄连解毒汤。
５．２．３ 寒凝心脉证 治法：散寒宣痹，芳香温通。推荐方剂：当归四逆汤加减。常用药：当归，白芍，桂枝，细辛，甘草，大枣，通草。加减：胸阳痹阻者，可合枳实薤白桂枝汤；胸痛明显者，可以乌头赤石脂丸加减；偏阳虚者，可合四逆汤。
５．２．４ 正虚阳脱证 治法：回阳救逆，益气固脱。推荐方剂：参附龙牡汤加减。常用药：熟附子（先煎），人参，生姜，大枣，龙骨，牡蛎。加减：伴有咳唾喘逆，水气凌心射肺者，可予真武汤合葶苈大枣泻肺汤；伴有口干，舌质嫩红，阴竭阳脱者，可合生脉散。
５．３ 常用中成药 根据文献检索，在现有证据基础上，推荐以下药物用于ＡＭＩ的治疗。
５．３．１ 口服药
５．３．１．１ 通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片组成，可改善冠脉微循环，提高组织水平心肌灌注，适用于心气不足、血瘀络阻，尤其是合并无复流、慢血流患者。
５．３．１．２ 芪参益气滴丸 由黄芪、丹参、三七、降香组成，适用于气虚血瘀，尤其是伴有心功能不全者。
５．３．１．３ 复方丹参滴丸 由丹参、三七、冰片组成，适用于心痛有瘀者。
５．３．１．４ 麝香保心丸 由麝香、苏合香脂、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片、人参提取物组成，适用于寒凝血脉瘀阻者。
５．３．１．５ 丹蒌片 由栝萎皮、薤白、葛根、
川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪组成，适用于痰瘀互结型者。
５．３．１．６ 速效救心丸 由川芎、冰片组成，适用于心痛有瘀者。
５．３．１．７ 地奥心血康胶囊 由黄山药、穿龙薯蓣根茎的提取物组成，适用于瘀血内阻型者。
５．３．１．８ 精制冠心片（颗粒） 由丹参、川芎、赤芍、红花、降香等组成，适用于瘀血内阻型者。
５．３．１．９ 冠心静胶囊（片） 由丹参、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人参、红花、苏合香等组成，适合于伴有焦虑、抑郁等情绪障碍患者的治疗。
５．３．２ 注射剂
５．３．２．１ 丹参类注射液 以丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液等为代表，广泛用于ＡＭＩ患者的治疗。实验研究显示，丹参酮ⅡＡ磺酸钠注射液能增加冠脉血流量，改善缺血区心肌的侧支循环及局部供血，改善缺氧心肌的代谢紊乱，具有良好的抗炎、抗氧化应激和抗血小板聚集作用。丹红注射液也具有较好的抗缺血再灌注损伤、抗炎、扩血管作用。然而，目前尚缺乏丹参类注射液对ＡＭＩ预后影响的大规模临床研究。
５．３．２．２ 黄芪注射液 由黄芪提取，具有益气养元、养心通脉功效，适用于本病心气虚损者。有证据显示该药可以改善心肌梗死患者的左室功能和心室重构，适合伴有心力衰竭患者。
５．３．２．３ 生脉类注射液 由人参、麦冬和（或）五味子组成，具有益气固脱，养阴生津功效，适用于本病气阴两虚者。临床制剂包括参麦注射液、生脉注射液和益气复脉冻干粉等。系统评价显示，在西医常规治疗基础上加生脉注射液，能降低心肌梗死后心力衰竭和恶性心律失常发生率。
５．３．２．４ 参附注射液 由红参、附子组成，具有回阳救逆、益气固脱功效，能够增加心脏动力，调节外周阻力，改善氧代谢，抑制细胞凋亡等作用，适用于本病心阳亏虚，伴有心力衰竭或心源性休克者。
５．４ 并发症治疗
５．４．１ 心律失常 由于心肌缺血、再灌注损伤、电解质紊乱、交感神经兴奋等因素，ＡＭＩ易于合并各种心律失常。对于缓慢型心律失常，可予麻黄附子细辛汤或心宝丸治疗；对于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可给予参松养心胶囊或稳心颗粒治疗。
５．４．２ 心力衰竭 急性心力衰竭伴急性肺水肿时，以阳虚水泛证为主，治疗以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，或给予黄芪注射液、生脉注射液、心脉隆注射液。慢性心力衰竭是患者远期死亡和致残的主要原因，新近证据显示，在标准治疗基础上，给予芪苈强心胶囊能够进一步改善患者心功能和生活质量。
５．４．３ 心源性休克 ＡＭＩ合并心原性休克通常由于大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症所致，对于正虚阳脱者，可选用独参汤、四逆汤，或给予大剂量参附注射液静脉滴注。
５．５ 替代抗血小板治疗
当患者因消化道出血，不能耐受双联抗血小板药物时，可考虑使用活血止血作用的药物作为替代抗血小板治疗，如三七粉或其制剂。对于阿司匹林过敏或抵抗者，可选用具有较强抗血小板活性的活血化瘀作用的中药，如芪参益气滴丸等作为替代治疗。６ 二级预防
心肌梗死恢复后的患者都应由健康管理团队的定期随访，采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理调理）及药物治疗。此期，中医干预的优势在于改善患者心功能和生活质量，通过“双心”调节改善患者情绪障碍。
６．１ 抗血小板治疗 若无禁忌症，所有ＡＭＩ患者均应接受双联抗血小板治疗１年甚至以上，阿司匹林应长期服用，因存在禁忌症而不能应用阿司匹林者，可用氯吡格雷或替格瑞洛替代。
６．２ ＡＣＥＩ和ＡＲＢ类药物 若无禁忌证，所有伴有心力衰竭（ＬＶＥＦ＜４５％）、高血压、糖尿病的ＡＭＩ患者均应长期服用ＡＣＥＩ。具有适应证但不能耐受ＡＣＥＩ治疗者，可应用ＡＲＢ类药物。
６．３ β受体阻滞剂 若无禁忌证，所有ＡＭＩ患者均应长期服用β受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。
６．４ 控制心血管危险因素 ＡＭＩ患者出院后，应接受严格的药物治疗，以降低心血管危险因素，包括血脂调节、控制血压和血糖管理。
６．５ 中医药治疗
６．５．１ 血脂康胶囊 “中国冠心病二级预防研究”证实长期服用血脂康能够降低心肌梗死后死亡、再次冠脉事件和新发的心血管事件，尤其是老年患者、合并高血压或糖尿病患者，服用血脂康有更好的预防临床终点事件作用。
６．５．２ 芪参益气滴丸 “芪参益气滴丸对心肌梗
死二级预防的临床试验”１年随访结果显示，芪参益气滴丸和阿司匹林对心肌梗死二级预防效果相当，且和肠溶阿司匹林相比，芪参益气滴丸安全性尤佳。
６．５．３ 芎芍胶囊 国家“十·五”攻关课题“冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案”研究显示，芎芍胶囊能够降低支架植入术后再狭窄事件的发生率。
７ 中西医结合临床路径管理
临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，是按病种设计最佳的医疗和护理方案。规范的临床路径不仅能有效降低住院时间和住院费用，同时也能显著提高医疗服务质量，对于构建和谐医患关系将具有重要意义。“急性心肌梗死中西医结合临床路径的构建和评价研究”协作组，在文献研究和专家咨询的基础上，建立了以益气活血法为基础的ＡＭＩ中西医结合治疗临床路径，研究结果证实，临床路径可以降低患者住院时间，控制住院费用，降低患者心血管事件发生率，充分医院管理和质量控制方面的价值。基于此，专家组推荐中西医结合临床路径用于ＡＭＩ患者的治疗流程的管理。
８ 中西医结合治疗的安全性
抗血小板治疗是ＡＭＩ治疗的重要组成部分，在充分抗血小板治疗（双联）的基础上加用活血化瘀中药是否导致风险增加，需要引起临床工作者的重视。现有循证医学证据显示，对于急性冠脉综合症ＰＣＩ术后患者，在双联抗血小板治疗的基础上，长期服用活血化瘀中药具有良好的获益，并未增加出血事件的发生，中西医结合治疗具有良好的安全性。但对于已使用三联抗血小板药物，或高龄、低体重、合并肝肾功能严重异常、消化系统出血的患者，需减少或避免使用活血化瘀药物，以降低出血事件风险。
（利益冲突：本《共识》仅属阶段性的专家意见，今后视国内外本领域的学科发展，作出进一步的完善。本《共识》中，所推荐的药物均为专家组在现有临床研究证据基础上的共识意见，不承担相关法律责任）
发起人：陈可冀 张敏州 霍 勇
专家组成员（按姓氏笔画排序）：王 阶 王肖龙王 显 王振涛 王晓峰 王硕仁 王 磊 尤士杰毛 威 毛静远 方显明 邓 悦 史大卓 史载祥丛洪良 吕树铮 朱初麟 朱明军 刘红旭 刘勤社关怀敏 安冬青 孙兰军 杜志民 杨海玉 李 军李建平 李宪伦 李 勇 吴永健 吴 伟 吴伟康吴 旸 吴宗贵 吴焕林 何汉康 何 燕 邹 旭沈建平 张文高 张培影 张 斌 陈纪言 陈晓虎陈维养 邵正斌 范维琥 林 谦 罗海明 郑琼莉赵福海 施海明 祝光礼 徐 浩 郭力恒 陶 军黄绍烈 鲁卫星 雷 燕 谭 宁 潘朝锌 戴小华
中国医师协会中西医结合医师分会
中国中西医结合学会心血管病专业委员会
中国中西医结合学会重症医学专业委员会
中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会
中国中西医结合杂志社
３６５心血管网
论文出自：中国中西医结合杂志２０１４年４月第３４卷第４期
赞赏