按压这个部位,可提示心律失常的机制

题目

Q

56岁男性，无心脏病史，主因慢跑3英里后心悸急诊入院。既往检查发现过高血压，否认心脏病史。他已多年未曾看过病，也未服用过任何药物。他在慢跑时没有出现任何症状，但跑完后心率没有减慢，出现心悸。接诊的急诊科住院医生查体发现心动过速，余无明显阳性体征。行心电图检查如ECG60A所示。主治医生查体后行颈动脉窦按压，患者心率突然下降，症状缓解。复查心电图如ECG60B所示。

问题：心电图的鉴别诊断是什么?

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答案

诊断：ECG60A——窄QRS波室上性心动过速（短RP心动过速）；ECG60B——窦性心动过缓，左房肥大（左房异常），可疑Lown-Ganong-Levine图形。

解析：

ECG60A——节律规整，心率次/分，QRS波时限（0.08s）、形态正常。V1(↓)中有一个小R’波，代表轻度右室传导延迟，为正常变异。电轴正常，介于0°~+90°之间（QRS波在I和aVF导联中为正向）。QT/QTc间期正常(/ms)。在任何QRS波之前均未见到P波。然而，在V1、aVR和aVL导联中，每一个QRS波后均可见一个正向P波(*)。与此对应，在II、III、aVF和V4-V6(+)导联中可见ST段埋藏一负向P波，似ST段压低。RP间期(0.14s)比PR间期短(0.28s)，这是一种短RP室上性心动过速。其机制包括窦性心动过速、房性心动过速、房扑2：1下传、异位交界性心动过速、房室折返性心动过速，以及典型房室结折返性心动过速的少见类型(慢-慢型)。II,aVF和V4-V6导联中P波负向，不支持窦性心动过速。由于每个QRS波间未见心房波，可排除房扑2:1下传。因此机制为房性心动过速、异位交界性心动过速、典型房室结折返性心动过速少见类型(慢-慢型)或房室折返性心动过速之一。

房室折返性心动过速是一种旁道相关的室上性心动过速，常是预激图形的佐证。预激图形为Wolff-Parkinson-White(WPW)时，旁路为房-室旁路，是心房到心室的第二条通路。此时基线心电图可见delta波，出现短PR间期和宽大的QRS波，因为激动从旁路下传绕过房室结提前激动心室肌。两条不同的房室通路(旁路和正常的房室结-希氏束-浦肯野纤维系统)连接心房和心室，形成环路，冲动可在此环路中不断折返，产生房室折返性心动过速。当心室通过正常的房室结-希氏束-浦肯野纤维系统激动时，称顺向型房室折返性心动过速，QRS波具有正常的室上性波形。如果心室的激动是通过旁路，称为逆向型房室折返性心动过速，QRS波呈宽大的预激图形，与窦性心律的（预激）QRS波相似。Lown-Ganong-Levine图形时旁路连接心房和希氏束，心电图呈短PR间期。此时短PR间期常伴窄／室上性QRS波。也有可能存在一条只允许逆传的房室间的旁路，称为隐匿性旁路。此时基线心电图是正常的。

房室结折返性心动过速是在房室结内产生的折返性心律失常，机制时房室结双径路，即快径的传导速度较快但恢复缓慢(不应期长)，慢径传导速度缓慢但恢复较快(不应期短)。典型的房室结折返性心动过速时慢径下传心室和快径逆传心房(称为慢-快型)。此种情况下心房和心室同时激动，P波则不可见。

还有一种罕见的类型被称为慢-慢型，即快径传导速度相对缓慢，导致逆行性心房激动轻度延迟，并表现为短PR心动过速。

异位交界性心动过速是由于在房室交界处存在异位局灶，其激动比窦房结快，因而成为主导的起搏点。其机制不是折返，而是因为自律性增高。

ECG60B——节律规整，心率44次/分。QRS波时限、电轴、形态均正常，且与ECG60A中所见的QRS波相同。QT间期延长(ms)，但QTc间期与ECG60A相同(ms)。每个QRS波前均可见P波(+)，PR间期(0.18s)恒定。P波在I、II、aVF及V4-V6导联中直立，为窦性心动过缓。在II、III、aVF及V3-V5导联中，P波宽大有切迹，形态明显异常。这可能代表心房内传导延迟，也可能是左房肥大(常被称为二尖瓣型P波)。虽然PR间期是正常的，但仍可看出有一个非常短的PR段，由于PR间期包括P波和PR段两部分，P波宽大PR间期也可能正常。PR段代表房室传导中从房室结至希氏束-浦肯野纤维的部分。本例患者的心电图几个导联中(^)的短或无的PR段提示了一条绕过房室结的旁路。QRS波时限是正常的，考虑为Lown-Ganong-Levine图形。在ECG60A中看到ST段埋藏的负向波也不存在了，证实那些波形是P波，ECG60A为短RP心动过速。虽然病因通过心电图还不能确定，但随着对颈动脉窦的按压心律失常终止，强烈提示该机制是折返性的，房室结为环路的一部分。因此该患者既可能是房室结折返性心动过速，又可能是房室折返性心动过速。PR段缩短以及可疑的Lown-Ganong-Levine图形提示节律为房室折返性心动过速。