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学术荟萃张志仁肿瘤心脏病学的现状与

张志仁

哈尔滨医院

主任医师、教授，龙江学者特聘教授...

　　随着生活方式的改变和人均寿命的不断延长，肿瘤逐渐成为继心血管疾病后的又一全球公共卫生问题。根据《世界癌症报告》统计数据，年全球约有新发肿瘤患者万，其中21.8％的新发病例出现在中国，预计未来20年新发肿瘤患者数量将增加70％。与此同时，随着诊断技术的发展、新型药物的应用和治疗手段的不断进步，欧美日等发达国家的恶性肿瘤的死亡率已经出现下降趋势，以美国为例，前列腺癌5年生存率从68.7％上升到99.6％，乳腺癌5年生存率从74.6％上升到90.6％，白血病5年生存率从34.6％上升到60.8％，由此带来的结果是肿瘤幸存者日益增多且生存期明显延长。中国国家癌症中心公布的年癌症统计数据显示，男性癌症发病率保持平稳，女性癌症发病率明显上升，而两者死亡率均明显下降，也面临同样的问题。目前很多类型肿瘤经过治疗将逐渐以一种慢性病的模式长期生存。研究发现，肿瘤治疗中的各种传统化疗药物、靶向治疗、内分泌治疗、放射治疗等均可以导致患者出现心血管并发症或恶化原有心血管疾病。肿瘤幸存者中，心血管疾病已经成为仅次于肿瘤疾病本身的第二大死亡原因。癌症患者合并心血管疾病或抗癌治疗诱发心血管并发症已经是无法忽视的重要问题，并对患者带来严重不良影响，降低患者生活质量，减少预期寿命等，日益受到肿瘤和心血管领域　　肿瘤心脏病学的研究方向为肿瘤治疗引起的心血管并发症研究、肿瘤合并心血管疾病的研究、肿瘤与心血管疾病共同的危险因素及干预、心脏肿瘤的研究等。　　国外在这一领域的工作开展较早，成立了北美国际心脏－肿瘤学会及加拿大心脏－肿瘤网络，梅奥诊断、MDAnderson癌症中心等著名的综合医学中心和肿瘤中心纷纷成立肿瘤－心脏病门诊及相关诊疗项目。近年来有10余部涉及肿瘤心脏病领域的指南相继发布，特别是年加拿大心血管病协会、欧洲心脏学会、美国临床肿瘤协会等相继颁布了专门针对肿瘤心脏病学的临床指南，彰显对这一领域的重视。　　肿瘤治疗导致的心脏毒性是肿瘤心脏病学的主要组成部分之一。年欧洲心脏学会发布了《癌症治疗与心血管毒性立场声明》，对抗肿瘤治疗相关常见的心血管毒性进行了分类，并对监测和治疗策略做出了推荐。其次，无论肿瘤还是心血管疾病，发病率均随着随着年龄增长而增加，我国人口老龄化又不断加剧，同时患肿瘤和心血管疾病变得更为常见，两类疾病互相影响成为无法回避的医疗问题，如心血管疾病患者如何选择抗肿瘤方案，肿瘤手术围术期的抗凝问题等均给临床医师带来了巨大挑战。目前这一领域虽然有一些报道及总结，但尚属于探索研究阶段。对于肿瘤和心血管疾病，处理的顺序、处理措施的选择，以及二者治疗之间的相互干扰等，需进一步探讨并加以规范，以指导临床决策。第三，肿瘤与心血管疾病存在共同的危险因素，一些常见的心脏疾病的危险因素往往也是肿瘤的高危因素，二者可能存在共同的病理生理基础，而另一方面，心血管治疗药物对肿瘤本身可能存在好的或不好的影响。第四，心脏作为独立的器官，罹患肿瘤疾病概率低，往往被忽视，对心脏肿瘤的诊治往往不及时或过度治疗，总结规范心脏肿瘤的诊治具有重要意义。

二、肿瘤心脏病学的年度盘点

　　肿瘤心脏病学在欧洲、北美等地区日益受到重视，在中国尚处于萌芽阶段。虽然我国有学者在数年前就开始　　年6月在大连举行了首届肿瘤心脏病学研讨会，张运院士致开幕词，会议讨论了肿瘤心脏病学的学科定位。随后8月在北京举行了第二届研讨会，进一步明确肿瘤心脏病学的发展方向。10月第27届长城国际心脏病学会议上举办肿瘤心脏病论坛，这是中国召开的肿瘤心脏病学领域的首次大型国际交流论坛，中美俄等国内外心血管、肿瘤、影像、基础研究等多位专家在会上交流分享，为在中国普及肿瘤心脏病学的理念撒下种子。同年11月在大连召开了中国肿瘤心脏病学术会议，就该学科的定位、发展方向、目前的专家共识进行了交流，国际肿瘤心脏病学学会(ICOS)主席也参加了此次会议并做了交流。年1月，冰城肿瘤心脏病学会议在哈尔滨召开，黑龙江省肿瘤心脏病诊疗中心成立并落户哈尔滨医院，由张志仁教授、夏云龙教授主编的，即将在人民卫生出版社出版的《肿瘤心脏病学》编委会第一次会议同时召开，与会专家就如何编写国内第一本具有系统性、针对性、权威性和实用性的肿瘤心脏病学书籍编写工作进行了充分研讨。该书将成为国内肿瘤心脏病学领域第一本指导性书籍。随后在多个大型心血管病学术会议上，均开设了肿瘤心脏病学论坛。张宇辉教授等在《中华心力衰竭和心肌病杂志》设立肿瘤心脏病学专栏，为相关知识的交流提供了阵地。经过一年的发展，年10月的长城国际心血管病会议上再次设立了肿瘤心脏病学论坛，国内外多位专家参与交流，在基础研究、临床实践、学科发展方向等均有新的发现和突破。　　年1月首个肿瘤心脏病学学术组织—黑龙江省医学会肿瘤心脏病学分会成立，张志仁教授为主任委员，年6月中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会成立，于波教授任首届主任委员，这一全国性学术组织将为肿瘤心脏病学的普及，相关疾病的预防、诊断、治疗及康复的工作做出积极地贡献。　　现阶段肿瘤心脏病学科在中国有三种模式：（一）医院建立肿瘤心脏病学科，如年12月哈尔滨医院成立心内科，这是国内第一个以肿瘤心脏病为科室发展方向的心血管专科，年4医院成立肿瘤心脏病专科；（二）医院开设肿瘤心脏病专科门诊，如年8月大连医院肿瘤心脏病专科门诊成立，这是医院设立的肿瘤心脏病专科门诊；（三）医院设立肿瘤心脏病专科门诊，医院设立肿瘤心脏病门诊。　　在国际方面，年2月，美国ACC举办了“癌症患者心血管疾病管理进展”的论坛。年6月份在以色列召开了第二届国际肿瘤心脏病学会议，来自多个国家的肿瘤心脏病学专家交流了在该学科的研究进展，研究方向主要围绕肿瘤治疗导致的心脏毒性、肿瘤与心血管疾病的共同机制等方面，包括基础和临床实践以及特殊病例报导。年9月，在英国举行了全球肿瘤心脏病学峰会，大连医科大学夏云龙教授的多项研究成果入选壁报交流，展示国内肿瘤心脏学科蓬勃发展的势态。　　我们更欣喜的是，在肿瘤学科相关学术会议上也开始重视肿瘤心脏病学，并开设专门论坛和会议。年1月由美国MDAnderson癌症中心主办的全球学术年会上开设了肿瘤心脏病论坛，张志仁教授交流了哈尔滨医院的肿瘤心血管内科的临床实践成果。年3月，由国家癌症中心主办的首届“中国乳腺癌全程、全方位管理首席专家论坛”在北京举行，会议提出了乳腺癌的跨领域管理，同时兼顾乳腺癌治疗及心血管事件的发生尤为重要。我国很多肿瘤学家如马军教授、梁军教授、马飞教授、于世英教授、谢晓冬教授、刘基巍教授、李志高教授、蔡莉教授等也纷纷对这一新兴学科进行大力推广，包括在肿瘤专科学术会议设立肿瘤治疗相关心血管系统并发症论坛等，促进了肿瘤学家对该学科的了解。

三、肿瘤心脏病学在中国的发展过程中存在的问题

　　在肿瘤心脏病学发展的同时逐渐暴露出一些问题。首先，仅有的少数对于肿瘤治疗导致的心血管损伤的研究数据多来自于国外研究，且样本量较小，肿瘤病种不一，研究同质性不一，无大样本数据，结论是否适用于中国人群并不确定。虽然ASCO、ESMO、CCS、ESC在内的多个国外权威学术组织纷纷发表指南和专家共识，推荐了肿瘤心脏病的监测方法和诊疗流程，然而由于缺乏针对本领域的大规模临床研究，其证据强度明显较低。而国内针对这一领域的研究甚少，同样存在研究质量不高的缺点，国人的相关流行病学数据为零。回顾分析发现我院－年接受化疗的乳腺癌患者基线超声心动图的检测率仅为23.7％，复查率为9.2％，数字触目惊心。　　其次，我国绝大部分医务人员目前对这一学科仍很陌生，大型医院的心脏学家对这个领域不　　再次，我国肿瘤心脏病学的诊疗规范明显缺失。目前欧美的一些学术组织发布了相关的评估和管理流程，而我国缺乏相关疾病的评估管理流程，在决策过程普遍存在不规范的现象。遇到心血管系统的问题通常以简单的会诊的形式，无法对临床做出有实际意义的指导，缺乏专门的肿瘤心脏病团队参与肿瘤患者的临床诊疗讨论和决策过程，因而存在放弃一线化疗方案或中止化疗的决策往往凭借医生的主观臆断或单一指标LVEF，甚至存在因频发早搏而放弃治疗这种不可思议的现象，在决策中缺乏多学科协作和共同讨论过程。心脏超声在我国设备数量远远超过MUGA和CMR，对心功能的评价更多的依赖于此，但是无论是设备和操作者之间均存在较大差异，测量结果的准确性受到一定影响，因此发现LVEF下降，在决定对肿瘤治疗方案修改前应该仔细复查超声，并结合心脏标记物和临床表现综合分析。此外，肿瘤患者是血栓事件的高风险人群，临床实践及回顾分析发现，肿瘤患者静脉血栓治疗率低，且存在治疗方案不规范，低分子肝素的应用率偏低，新型口服抗凝药在肿瘤人群中的应用仍需进一步探讨。

四、发展建议与展望

　　未来肿瘤心脏病学的发展主要围绕以下几个方面：根据现有证据整理一份中国专家共识/建议，规范肿瘤治疗过程中心血管并发症的评估、监测和治疗流程；推动在医院内设立肿瘤心脏病门诊或项目组，使肿瘤患者及时得到较为准确的诊治；逐步建立肿瘤心脏病学培训制度，促进该学科成为肿瘤科和心血管内科医师的必修课程；推动全国大型肿瘤中心之间的相互合作，开展流行病学调查研究、多中心随机对照临床研究；鼓励开展基础研究，对抗肿瘤药物及放疗引起心血管毒性进行细胞分子水平的研究；积极开展诊断技术的研究（如影像、检验、临床、危险评分等），寻找早期毒性的监测指标，以确定合适的干预时机，最大程度逆转或预防心脏毒性的进一步发展；建立多学科决策体系，肿瘤心脏病学内容涉及肿瘤内/外科、放疗、心内科、影像科、检验科、介入治疗科等诸多学科，对心血管并发症的监测、识别、治疗和抗肿瘤方案的修订与否，有赖于多学科团队的共同讨论决策协作和患者参与；开展肿瘤心脏病学领域的精准医学，建设生物样本库。通过学科的发展促进新型药物研发，除右丙亚胺外，目前尚无针对肿瘤治疗相关心脏毒性的特异预防药物，通过对发病机制的研究有助于特异性预防药物的研发工作。　　综上，随着肿瘤诊治技术的进步和人口老龄化加剧，潜在患者数量不断增长，肿瘤心脏病学的兴起是由未来疾病谱的发展和临床实际需求决定的，涉及的学科包括临床医学、基础医学、检验学、流行病学、药理学、医学影像学等在内，涵盖几乎所有的医学学科。国内肿瘤心脏病学现正处于起步阶段，在面对挑战的同时也蕴含着新的机遇，期盼在大家的共同努力下推动肿瘤心脏病学的不断进步。