一
病例1患者，女性，70岁，体重78kg，有冠心病、高血压和2型糖尿病病史，因严重急性心力衰竭和左室射血分数（LVEF）25%并发肺水肿入住重症监护室（ICU）。给予患者机械通气，吸入氧浓度（FiO2）为0.7，呼气末正压（PEEP）为10cmH2O。在入住ICU之前10天，患者因冠心病接受了体外循环下的冠状动脉旁路移植术。心脏手术并不复杂，但患者从体外循环结束到术后8小时需要持续输注多巴酚丁胺。多巴酚丁胺的剂量由7μg/kg/min逐渐减量。术后没有严重并发症。入院前一天，患者心动过速伴严重窒息感，动脉血氧分压（PaO2）迅速降至58mmHg，需用面罩吸氧，随后插管，机械通气氧浓度70%。使用胺碘酮，初始剂量为5mg/kg/1h，随后以0.01mg/kg/min剂量持续，治疗效果不佳。开始注射去甲肾上腺素，维持平均动脉血压在60~70mmHg之间。在入住ICU前行冠脉造影，排除存在严重血流异常。血流动力学检查显示心脏指数（CI）较低（图1），血管外肺水指数增高（ELWI，13.8ml/kg）。全身血管阻力指数增高（SVRI，dyne-s-m2/cm5），靠持续输注去甲肾上腺素（0.41μg/kg/min）来维持血压。图1.左西孟旦联合兰地洛尔治疗前5分钟，治疗开始后24、48、72、96小时各项指标的变化。实验室检查显示血心脏肌钙蛋白I增高（cTnI，ng/L），NT-proBNP升高（pg/ml）。患者入住ICU后，立即接受静脉注射多巴酚丁胺9μg/kg/min。滴注多巴酚丁胺未改善心脏指数，反而恶化了快速性心律失常。持续输注呋噻米2.13μg/kg/min（mg/d）维持利尿。多巴酚丁胺未改善心功能，反而加重心动过速。心电图显示房颤，心室率次/分。随后予左西孟旦静脉注射，未给负荷量，直接以0.1μg/kg/min剂量开始，并以同样的速度持续24小时。同时开始以20μg/kg/min剂量静脉输注兰地洛尔。患者对兰地洛尔和左西孟旦的耐受性良好，给予兰地洛尔1小时后恢复窦性心律，心率降至90次/分钟，3小时后降至75~80次/分，继续给予兰地洛尔，同时口服美托洛尔mg/d。联合治疗的第一个24小时内，出现液体负平衡（液体净流出0ml），逐渐减量去甲肾上腺素（图1）。在随后5天内，患者病情持续好转。经食管超声心动图显示心脏收缩功能改善，LVEF升至30%以上，ELWI降至7.2ml/kg。血浆NT-proBNP降至pg/ml，停止左西孟旦和兰地洛联合治疗后未发生心律失常。患者于入住ICU第7天拔管，第13天转出ICU到心脏科。3周后患者出院，继续康复治疗。二
病例2患者，男性，76岁，有心肌梗死病史，合并有高血压和轻度慢性心力衰竭，NYHA心功能II级，大面积肺炎后进行了败血性休克的治疗。患者因严重的呼吸困难和发热而入住呼吸科。入院4天后，出现房颤伴快心室率（图1），伴发低血压（血压88/55mmHg），随后转入ICU。进入ICU后，立即进行气管插管和机械通气，FiO2为0.6，PEEP为7cmH2O。根据抗败血症生存指南和体液反应性测定，采用输液扩容，恢复血容量不足。当时测得ELWI为12.1ml/kg，SVRI为dyne-s-m2/cm5，开始持续输注去甲肾上腺素0.85μg/kg/min。血液、支气管肺泡灌洗液和尿液标本培养出了微生物生长，开始经验性抗生素治疗。根据KIDGO标准，患者诊断为急性肾损伤、无尿，开始连续性肾脏替代治疗。实验室检查显示，血浆降钙素原浓度升高（32ng/ml），血清NT-proBNP增高（pg/ml），白细胞增多（/ml）。经胸超声心动图显示，弥漫性心肌收缩功能减退，LVEF约20%。根据临床症状和血流动力学检查结果，没有给予负荷量，直接予左西孟旦0.1μg/kg/min静脉注射，并以同样的速度持续24小时。同时给予兰地洛尔10μg/kg/min静脉注射。两药的耐受性良好，输液开始后2小时，心率降至75次/分，恢复窦性节律（图2）。图2.左西孟旦联合兰地洛尔治疗前5分钟、24小时输注治疗结束时的12导联心电图。在联合治疗的第一个24小时内，再次逐渐减量去甲肾上腺素。继续用兰地洛尔同时口服美托洛尔mg/d治疗。治疗24小时后，达到每日液体出入量相等。患者的临床情况逐渐改善，在之后的连续5天液体出入呈负平衡（0ml~ml），肾脏替代治疗第4天出现多尿，第6天停止肾脏替代治疗。于治疗第16天拔管，入住ICU第24天转出至呼吸科，再6天后出院。三
病例3患者，女性，66岁，体重95kg，因LVEF低至20%、急性失代偿性心衰并发急性呼吸衰竭而入住ICU。心电图显示室上性心律失常，心室率次/分（图1），心室异位搏动。入住ICU之前4天，患者因股骨颈骨折而住进了骨科。患者合并有肥胖、高血压、血脂异常、2型糖尿病和慢性心力衰竭（NYHA心功能III级）。年患者冠脉造影显示明显的冠状动脉疾病，置入了两枚支架，其经常因房颤发作而住院。在本次入住ICU的当天，诊断为急性失代偿性心力衰竭，因严重的呼吸困难和外周血氧饱和度（SaO2）降至78%而进行气管插管。在ICU进行机械通气，FiO2为0.45，PEEP为7cmH2O。患者心脏指数较低（图1），持续注射去甲肾上腺素0.3μg/kg/min，维持总外周血管阻力指数。实验室检查显示，血浆NT-proBNP增高（pg/ml），cTnI增高（ng/L）。入住ICU后，立即接受10μg/kg/min多巴酚丁胺静脉注射，以1.76μg/kg/min（mg/d）剂量持续输注呋塞米，维持液体出入负平衡，第一个24小时液体净流出ml，在此后的3天分别达到ml、0ml、0ml。多巴酚丁胺未改善心功能，反而加重心动过速。随后开始以0.1μg/kg/min剂量静脉注射左西孟旦，未给予负荷量，以同样的速度持续24小时。与此同时，开始以20μg/kg/min剂量静脉注射兰地洛尔。患者对兰地洛尔和左西孟旦的耐受性良好。两药联合治疗24小时后，虽然没能恢复窦性心律，但心室率降至60次/分，再次减少去甲肾上腺素剂量。与前两个病例一样，继续兰地洛尔和口服美托洛尔治疗。左西孟旦治疗后24小时和48小时，心脏指数稍有改善，但第3天又下降，部分原因是由于心率降至50次/分。根据血流动力学检查结果和心动过缓倾向，停用美托洛尔，开始以5μg/kg/min剂量持续输注多巴酚丁胺。在这段时间之后，使用小剂量去甲肾上腺素维持平均动脉压在70~80mmHg。患者的临床情况改善缓慢，气管插管后第14天行气管切开术。心电图显示持续性房颤，但心室率控制较好。第10天测定LVEF为28%，伴有轻度二尖瓣反流，心脏指数为2.9L/min/m2。血浆NT-proBNP降至pg/ml。第24天停止机械通气，第26天停用去甲肾上腺素。患者因出现谵妄症状而出院行康复治疗，依靠气管切开进行呼吸，无需补充氧气。四
药物作用机制分析病例报告者称，这是第一份关于左西孟旦和兰地洛尔联合用药成功救治伴有心动过速和心输出量下降的危重心力衰竭患者的报道。前两位患者，以上联合治疗显著改善心功能，从而减少去甲肾上腺素的剂量。第三例患者，左西孟旦和兰地洛尔联合用药使血流动力学维持稳定，但病情改善比较缓慢，部分原因可能是房颤的持续存在。此外，这三例病例中，左西孟旦和兰地洛尔联合用药使QRS-T夹角变小，QTc间期缩短，且安全、耐受性好。一些研究证实，严重的心动过速或伴有房颤的心动过速可恶化左室功能，增加患者死亡和失代偿性心力衰竭的风险。目前，心力衰竭和心动过速患者的治疗方案建议使用β受体阻滞剂来恢复或维持窦性心律，或降低慢性房颤患者的心室率。兰地洛尔具有超短效和快速代谢的特点，是一种无血管扩张作用的高效β受体阻滞剂。在所有病例中，兰地洛尔有效降低心室率，每搏输出量指数和心指数的增加可能主要是左西孟旦的作用。左西孟旦和兰地洛尔联合用药，有可能作为多巴酚丁胺治疗无效的失代偿性心力衰竭合并心动过速患者的新选择。此外，这种联合疗法可以用于有心律失常高风险的心力衰竭患者，后者使用强心药可使心动过速恶化。当然，两药联合对血流动力学的作用需要更大样本量的研究予以验证。作者：金正贤，博士，医院心内科副主任医师、副教授。来源WojciechDabrowski,DorotaSiwicka-Gieroba,EwaPiasek,etal.SuccessfulCombinationofLandiololandLevosimendaninPatientswithDe