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在校医学生、实习生、进修生、临床医师及主治医师学习参考材料
心律失常
心律失常是指心律起源部位、心脏冲动的频率、节律、传导速度及激动次序的异常。心律失常可见于各种器质性心脏病，在心衰和心肌梗死情况下更易发生；此外，可发生于下列情况：电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调、麻醉、胸腔手术、低温及药物作用等，一部分可发生于正常人或自主神经功能失调者。对有些心律失常若出现诊断错误或处理不当，使之得不到纠正，可导致恶性后果。
心律失常的治疗应包括发作时治疗与
预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗（电除颤、电复律、电起搏、外科手术、刺激迷走神经等）两方面。药物治疗慢性心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素或麻黄素），迷走神经抑制药（阿托品）。治疗快速型心律失常常用抗心律失常药物。
[抗心律失常药物分类]
目前抗心律失常药物种类很多，按药物
对心肌细胞动作电位的作用分为4大类及其亚类。
（一）Ⅰ类
Ⅰ类即钠通道阻滞剂，有三个亚型：①Ⅰa类：延长不应期，减慢传导。代表药物奎尼丁，以及普鲁卡因酰胺、丙吡胺。②Ⅰb类：略微缩短不应期，轻度减慢传导。代表药物利多卡因，以及美西律、苯妥英钠等。③Ⅰc类：基本不影响不应期，显著减慢传导。代表药物普罗帕酮（心律平）及恩卡尼、氟卡尼等。
（二）Ⅱ类
Ⅱ类即β受体阻滞剂，阻断肾上腺素能受体，减慢心率。有心得安、美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等。
（三）Ⅲ类
Ⅲ类为钾离子外流阻滞剂，减慢传导。以胺碘酮为代表，及溴苄胺等。
（四）Ⅳ类
Ⅳ类为钙离子内流阻滞剂，阻断慢钙通道，抑制自律性，减慢传导。有维拉帕米、地尔硫卓等。
熟练掌握抗心律失常药物的药理性能、适应证、药物的用法、用量、不良反应与禁忌证，在临床紧急抢救中才能及时、准确地运用。
一、窦性心律失常
由窦房结冲动形成过快、过慢或不规
则或窦房结冲动传导障碍所引发的心律失常称为窦性心律失常。本节段主要讨论窦性心动过速、窦性心动过缓与病态窦房结综合征
窦性心动过速
成人窦性心率超过次/min时，即为窦性心动过速。
（一）心电图特点：
（1）窦性P波存在，P波频率＞
次/min。
（2）P-R间期0.12~0.20s。
（3）P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，在aVR导联倒置。
（二）临床意义及处理
１．生理或心外因素所至窦性心动过速
可见于健康人或婴幼儿，如吸烟、饮酒、喝浓茶及咖啡、激烈活动及过重劳动等情况下。此种窦性心动过速大多不需要特殊治疗。
２．某些病理状态下的窦性心动过速
可见于发热、心衰、甲亢、缺氧、贫血及休克等；应用阿托品、氨茶硷、儿茶酚胺类及甲状腺药物等某些药物情况下。此类窦性心动过速应给予治疗，主要是消除病因。如纠正心衰、纠正贫血、控制甲亢及改善乏氧等。症状明显者可选用地西泮2.5mg~5mg每日3次或普萘洛尔10mg，每日3次，口服。
窦性心动过缓
成人窦性心律的频率低于60次/min时，称窦性心动过缓。
（一）心电图特点
（1）有窦性P波，P波频率低于60次/min。
（2）P-R间期≥0.12s。
（3）常合并有窦性心律不齐。
（二）临床意义及处理
1．生理状态
窦性心动过缓也可见于健康人中，如青年人或运动员。无症状者常无需治疗。
2．病理状态
病理状态下的窦性心动过缓的治疗。
（1）治疗病因：如治疗甲状腺功能减退、颅内高压、高血钾、严重缺氧、低温、尿毒症及下壁心肌梗死等。此外，由药物（如拟胆碱药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类、胺碘酮及心律平等）引起的严重心动过缓，应及时停用该药物。
（2）心率低于50次/min，有头晕、心悸等明显症状者，可选用下列药物：阿托品0.3~0.6mg，每日3次，口服；麻黄素30mg每日3次，口服；异丙肾上腺素10mg，每日3次，舌下含服。
（3）急性下壁心肌梗死或急性心肌炎时，常可发生窦性心动过缓。当心率≤45次/min时给予阿托品0.5~1.0mg静注，每隔5~10min进行1次，重复2~3次后，使心率提升到60次/min以上，改为每4~6h肌肉注射1mg或静注。
（4）心率持续＜40次/min、严重低血压伴反复晕厥发生，经药物治疗不缓解者应安装人工心脏起搏器。
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（简称病窦综合征，SSS），是因窦房结及其周围组织退行性病变引起起搏和传导功能减退，表现出一系列心律失常和临床症状。
[病因]
常见于冠心病、心肌病、心肌炎、甲状腺功能减退症、结缔组织病、代谢性疾病等；部分为家族性；也有原因不明者。
[临床表现]
本病起病隐袭，进展缓慢，轻重不一，也有呈间歇发作性。其临床症状主要是由于心动过缓引起重要器官供血不足而出现乏力、头昏、黑矇、晕厥、失眠、记忆力减退、易激动及心悸等。常被误诊为神经官能症或脑血管疾病。部分患者合并短阵室上性心动过速，称为快-慢综合征。严重的心动过缓或过速可诱发心绞痛、心衰或脑缺血等临床症状。
[诊断]
（一）病史
有冠心病、高心病、各种心肌病（部分家族性）和心肌炎等病史。
（二）临床表现
凡具有心动过缓伴有晕厥、或接近晕厥史的均应考虑。在遇有难以解释的肺水肿、心悸、心绞痛及伴有非药物（洋地黄、β-受体阻滞剂）引起的心动过缓时，应怀疑有病窦综合征的可能。
（三）心电图诊断标准
仅根据病史和临床表现是不能诊断病窦综合征的，主要依据于心电图诊断。
1．主要依据
主要依据为窦房结功能不全，表现为以下3项中的(1)+(2)或(1)+(3)。
（1）明显的长时间的（间歇性或持续性）窦性心动过缓（30~50次/min）。
（2）窦房传导阻滞。
（3）窦性停搏（＞2s），常见交界性逸搏。
2．次要依据
（1）窦性心动过缓后出现房性心动过速、房颤及房扑等快速型室上性心律失常，发作终止后在恢复窦性心律前易出现较长间歇（＞2S）。常有心动过速-心动过缓综合征（快-慢综合征）。
（2）交接区功能障碍。
对可疑病人，可作阿托品试验，做为参考。方法：静脉注射阿托品1~1.5mg，心率如不超过每分钟90次和（或）出现窦房阻滞、交接性心律、室上性心动过速属阳性。
[治疗]
（1）避免使用一切减慢心率的药物，如心得安、奎尼丁、利血平及洋地黄等。发生快速心率失常时，亦应谨慎使用。
（2）积极治疗病因
（3）提高心率。心率慢时用阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素及麻黄素等，暂时有效，但长期应用难以耐受。麻黄素30mg，每日3~4次，口服。
（4）安装心脏起搏器。屡发心源性昏厥者应安装人工心脏起搏器。
（5）应用中药。人参、附子、麻黄、黄精、玉竹及丹参等。
二、过早搏动
过早搏动（早搏）亦称期前收缩。早博是由异位兴奋点发出的过早冲动引起心脏提前搏动，是最常见的心律失常。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性及室性早搏。以室性早搏最常见，房性次之。房性或房室交界性早搏有时称为室上性早搏。早搏可偶发，也可频发，连续二次或三次和以上的早搏称为连发和短阵心动过速；可无规律，也可有规律地在每1、2、3次正常心搏后发生，形成二、三、四联律；早搏可从一个或多个异位起搏点发出，形成单源性或多源性早搏。按心电图特征随发生部位不同，可分三种类型：①配对型。早搏与前一个QRS波有固定间距，其后有一间歇，此型多见。②平行收缩型。早搏与前面的QRS波群不配对，但早搏之间有固定规律，最长的早搏间距成倍于最短早搏间距，且常出现室性融合波（早搏发生过晚，QRS波群之前可有窦性P波，P-R间距适当而形成）。
③插入型。两个基本心搏之间夹着一次过早搏动，形成一次额外心搏。
[病因]
（一）功能性
早搏可发生于正常人，特别是过量饮酒、吸烟、喝浓茶或咖啡、情绪激动、精神紧张、过度疲劳等均可引起发作。
（二）器质性
见于各种心脏病、心衰等。
（三）药物影响
洋地黄、奎尼丁、拟肾上腺素能药物，以及氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用。
（四）其他
缺钾、缺氧、脑血管意外、心脏手术或心导管检查、腹泻、鱼胆及蟾蜍中毒等。
[临床表现]
早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发者可有头晕、乏力及胸闷等。可使原有的心绞痛或心衰加重。
体检心脏听诊可有提前搏动，其后有一较长间歇；第一心音增强或减弱，第二心音可听不到；早搏可引起桡动脉搏动减弱，或触不到，形成漏脉。
房性早搏及房室交界性早搏
（一）心电图特点
１．房性早搏心电图特点
（1）房性早搏的P＇波提前发生，形状与窦性P波的形态不同。
（2）P＇-R间期≥0.12s。
（3）此P＇波后可有正常的QRS波或变异（室内差异传导）的QRS波或无QRS波（未下传）。
（4）QRS波群后有不完全的代偿间歇。
２．交界性早搏心电图特点
（1）提前出现形态正常的QRS波群，其前可无提前发生的P＇波。
（2）提前的QRS波群前后有逆行P＇波其P＇-R间期＜0.12s或R-P＇间期＜0.20s。
（3）多有完全代偿间歇。
（二）处理
无症状、偶发、功能性的房性早搏不需要特殊治疗。频发、症状明显或因房性早搏引起室上性心动过速时，给予如下治疗。
（1）戒烟、酒及咖啡。
（2）病因和诱因治疗：如对各种心脏病的治疗、改善缺氧、抗风湿、治疗甲亢及控制肺感染等。
（3）治疗药物：多选用Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药。
1）β阻滞剂普萘洛尔10mg/次，3次/d，口服。
2）普罗帕酮mg/次，口服，
2~4次/d，维持量mg/次，2次/d；静脉给药1~2mg/kg，稀释于25%葡萄糖液20ml中，于5~10min内静注。无好转继以每小时20~40mg静滴。每日总量＜mg。禁忌证有心衰、心源性休克、严重心动过缓、传导阻滞、低血压及重症阻塞性肺气肿等。
3）莫雷西嗪~mg/次，每日3次，口服。有传导阻滞者忌用。
4）维拉帕米40mg，每日3次口服。
5）胺碘酮0.1~0.2g，每日3次，2~3d后改为每日1次，口服。
室性早搏
室性早搏是由心室内异位起搏点提前发放冲动引起的心脏提早搏动。
（一）心电图特点
（1）提前出现宽大畸形的QRS波群（发生在束枝近端的室性早搏，其QRS波群可不增宽），时限≥0.12s，QRS波群前无相关的ｐ波。
（2）T波与QRS波群主波方向相反。
（3）室性早搏与其前面的窦性搏动之间期（配对间期）多数恒定。
（4）多有完全代偿间歇。
（二）处理的适应症
无器质性心脏病者偶发室性早搏常无需治疗。下列情况之一需给予治疗。
（1）早搏频发有症状者，或呈联律者，或连续发生2~3次早搏。
（2）早搏发生在前一个心搏T波之上。
（3）早搏的QRS波群异常宽大。
（4）多源性早搏。
（5）Q-T或Q-U时间延长的早搏。
（6）洋地黄、奎尼丁等药物毒性作用，以及毒物中毒导致的早搏。
（7）急性心肌梗死情况下出现的室性早搏。
（三）具体治疗措施
在针对病因治疗同时，选用抗心律失常药物Ⅰ类或Ⅲ类药：①利多卡因50~mg加入25%葡萄糖液20~40ml中静注。以后每5~10min加50mg，静滴，直至早搏消失或总量达mg为止。心律纠正后可给予1~4mg/min静滴。稳定后改用口服药维持。②普罗帕酮mg/次，2~4次/d，口服。维持量mg/次，2次/d。静脉给药1~2mg/kg，稀释于25%葡萄糖液20ml中，于5~10min内静注，无好转继以20~40mg/h静滴。每日总量＜mg。禁忌证有心衰、心源性休克、严重心动过缓、传导阻滞、低血压、重症阻塞性肺气肿等。③美西律首剂0.4~0.6g口服，维持量0.15~0.3g/6~8h。静注首剂mg加入25%葡萄糖液20ml中于3~5min注完。若无效5~10min再注50~mg，继以1~2mg/min静脉滴注，持续48h。④胺碘酮0.2g/次，每日3次，口服。
因心力衰竭而诱发的室性早搏，可给予洋地黄类药物，必须时合用美西律或普罗帕酮。
三、阵发性心动过速
阵发性心动过速是3个或3个以上连续发生的过早搏动，形成可短至数秒可长至数日的异位心律；为阵发性心动过速，可突发及终止，频率在~次/min。根据异位冲动发生的部位不同可分为房性、房室交界性及室性三大类。前两类在心电图上难以区别时统称为阵发性室上性心动过速。
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速简称室上速，较常见。
（一）心电图特点
（1）心率多在~次/min，节律规则。
（2）P、波形态异常，有三种情况：
1）直立P波，P、-R间期＞0.12s，此为房性心动过速。
2）P、波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部位，P、波与QRS波群保持固定关系，此为房室交界性心动过速。
3）如P、波与QRS波群或T波融合，无法辨认，则统称为室上性心动过速。
（3）QRS波群形态与时限基本正常，偶尔因伴室内差异传导而使QRS波群形态异常。
（4）起始突然，通常由一个房性早搏触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速。
（二）治疗
1．机械刺激迷走神经
（1）深吸气后屏气，再用力呼出。
（2）刺激咽部引起恶心；或吞咽镘头及面包等食物。
（3）压迫一侧眼球：闭眼后向下看，用手指在眶下压迫眼球上部（勿压角膜），无效再压另一侧。
（4）按摩颈动脉窦：病人仰卧位，先按右侧，每次5~10s，用手指向颈椎方向压迫甲状软骨上缘水平颈动脉搏动最明显处。无效再按左侧，切勿同时压迫两侧。
压迫眼球或按摩颈动脉窦的同时听诊心脏，一俟心动过速停止，立即停止压迫。
2．药物治疗
（1）腺苷6~12mg快速静注。起效快，可有一过性副作用，如胸闷、呼吸困难及窦性心动过缓等，但很快即消失。
（2）维拉帕米5mg加入25%葡萄糖液20ml中静注。若无效隔5~10min可再给予5mg。
（3）地尔硫卓30~60mg，每日3次或缓释片90~mg，每日2次，口服。
（4）β受体阻滞剂首选短效剂，艾司洛尔mg加入5%葡萄糖液~ml中，以20~30滴／min［50~μg/（kg·min）］速度静滴；或用普萘洛尔1~3mg静注。若无效，2h后可重复给予一次。
（5）普罗帕酮1~2mg/kg，静注。
（6）胺碘酮5mg/kg，溶于生理盐水ml中，于30min内滴入。
（7）兴奋迷走神经药物：①新斯地明0.5~1.0mg皮下或肌肉注射。有器质性心脏病或支气管哮喘患者忌用。②升血压药物：通过升高血压兴奋迷走神经。如甲氧明10~20mg肌注或5~10mg静注。一旦心动过速停止，即应停止用药。有器质性心脏病或高血压病患者忌用。
（8）洋地黄制剂：毛花甙丙0.6~0.8mg静注，2h后可重复0.2~0.4mg，24h总量不超过1.2mg。
3．同步直流电复律
急性发作经药物治疗无效的，应施行电复律，已应用洋地黄者不应给予电复律；由于心动过速而导致心排血量下降，病人出现心绞痛、低血压或心衰加重时亦应立即行同步直流电复律。
4．其他
对不宜电复律的病人，可改用经静脉心房、心室超速起搏或程序刺激，也可用食道心房起搏。导管消融术也可考虑使用。
5．预防复发的治疗
对发作频繁或症状较重者，可长期口服用药以预防复发。地高辛0.~0.25mg/d；缓释维拉帕米~mg/d；长效普萘洛尔80~mg/d；长效地尔硫卓60~mg，每日2次；普罗帕酮~mg，每日3次。
阵发性室性心动过速
简称室速，是发生在希氏束分叉以下部位的异位性心动过速。
（一）心电图特点
（1）连续3个或3个以上的室性早搏出现，QRS波宽大畸形，时间超过0.12s，ST段及T波方向与QRS波群主波方向相反。心室率~次/min，节律规则或略不规则。
（2）若能找到P波，则P波频率较慢，P波与QRS波群无固定关系，形成干扰性房室分离。
（3）可出现心室夺获或室性融合波。
（二）治疗
对于无器质性心脏病患者发生的非持续性室速，若无症状可不必治疗；除此外，应给予治疗。
1．药物终止室速发作
（1）利多卡因为首选药物。用法为
50~mg加入25%葡萄糖液20ml中静注。然后1~3mg/min持续静滴。一般日剂量不超过0g。
（2）普鲁卡因酰胺在利多卡因无效时用0.5~1.0g溶于5%葡萄糖液~ml中静滴。开始mg在15~20min内滴入，以后滴速减半。
（3）普罗帕酮、胺碘酮静注。用法参考本节“心房颤动”。
（4）苯妥英钠：洋地黄中毒引起者首选苯妥英钠。用法：~mg加入生理盐水20~30ml中（不可用葡萄糖液）静注。如无效隔10~20min重复一次，连续给药不宜超过mg。
2．同步直流电复律
药物治疗无效时可选用；若病情较重如休克、心绞痛、心衰或脑缺血等情况时宜首选。洋地黄中毒者不用同步电复律，以免引起更严重的心室颤动。
3．预防发作
（1）积极治疗引起室速的基础病因和诱因，如冠心病心肌缺血、低血压、电解质紊乱、心衰、病窦综合征及房室传导阻滞等。
（2）药物可选用胺碘酮、普罗帕酮及β受体阻滞剂等。
（3）高危病人可植入埋藏式心脏自动复律除颤器（AICD）、手术切除室壁瘤及导管消融术等。
四、心房颤动
心房颤动(房颤)，是发病率仅次于窦性心律不齐及早搏的一种十分常见的心律失常。特点为心房内肌纤维以
~次/min的频率无规则地、不协调地乱颤；仅一部分传入心室，心室搏动快而不规则，每分钟~次。房颤多由其他房性心律失常发展转变而来。过程是房早发展为频繁房早，即而短阵房速，以后发生“三P”房颤。“三P”即阵发性房颤（paroxysm），连续发作少于24h，时间少于2~7d；持续性房颤（persistent），持续时间大于48h；永久性房颤（permanent），可持续数年甚至有数十年者。
[病因]
房颤多发生在器质性心脏病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、心肌炎、病窦综合征、肺原性心脏病、急性感染、低温及电击后等。房颤的少部分可见于无心脏病征象的正常人，可在情绪激动、手术、运动或急性乙醇中毒时发生，多为阵发性，称为“特发性”房颤或“良性”房颤。
[临床表现与心电图特点]
1．临床表现
临床表现与原有心脏病心功能代偿程度和心室率有关。部分患者因心室率不快，可无症状。心率超过次时，可有心悸、气短、心前区不适、乏力及头晕等症状。重者可出现晕厥、急性肺水肿、心绞痛和心原性休克等。查体可有脉搏不规则、强弱不等，某些心搏因排血量少，不足以引起桡动脉搏动，表现为短绌脉（脉率慢于心率）。心率多在~次/min。心律极不规则，心音强弱不一。此外，心房颤动时，左心房因血流淤滞而易形成附壁血栓，血栓脱落致体循环栓塞，出现相应神经系统症状及体征。
2．心电图特点
（1）P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔完全不同的“f”波，频率~次/min。在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF等导联中较明显。
（2）QRS波群形态通常正常，因心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群显示增宽变形。
（3）R-R间期极不规则，心室率通常在~次/min。
[治疗]
（一）治疗基础病因和诱因
积极治疗基础病因和及时治疗诱因可使某些房颤转复为窦性心律，如控制甲亢，二尖瓣手术治疗等，否则转复不易成功或不能持久维持窦性心律。
（二）阵发性房颤的处理
初次发作的房颤，且在24~48h之内称急性房颤。通常可在短时间内自动消失，心室率若不快，可嘱患者休息，观察决定以后是否治疗。对不能自动转复或不久又发生或症状明显者应给予治疗。因首次发作或再次发作持续的时间越长，自动转复的机会越小，而保持窦性心律能维持心功能，减少栓塞危险。所以经观察对不能自动转复的房颤应给予复律治疗。
1．控制心室率
治疗目的首先是控制心室率，对器质性心脏病或心力衰竭者尤为必要。可用毛花甙丙0.4~0.8mg，加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静注，4~6h后可再给予0.2~0.4mg。第1天总量不超过1.2mg。心率减慢少于
次/min后，改为口服地高辛0.25mg/d，维持治疗。使患者休息时心率维持在70~80次/min，轻微活动时不超过次/min。
单独应用洋地黄药物不能满意控制心室率时，可加用β阻滞剂或钙通道阻滞剂。常用心得安10~20mg/次，3~4次/d，尤适用于甲亢患者。异搏定40~80mg/次，3~4次/d。
注意：两药与洋地黄类药合用均能引起或加重房室传导阻滞。心力衰竭与低血压者忌用维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。
1．复律药物
（1）普罗帕酮mg/次，2~4次/d，维持量mg/次，2次/d，口服。静脉给药1~2mg/kg，加入25%葡萄糖液20ml中，于5~10min内静注。若病情需要，可在严密监护下，每8d静注70mg，或在1次静注后继以20~40mg/h静滴。剂量增加宜缓慢递增，使用中应注意其不良反应。
（2）氟卡尼1~2mg/kg，于10min内静注完。以后口服50~mg/次，每天2次，可逐渐增到mg/次，每日2次。维持量：口服50~mg，每日2次。
（三）持续性房颤的处理
持续性房颤不能自动转复为窦性心律，如果房颤持续时间越长，且左房明显增大，将会使复律困难。及时使房颤转复为窦性心律，不但可增加心排血量，且可防止心房内血栓形成和栓塞现象。
1．复律指征
（1）房颤持续时间在1年内且心脏扩大不显著，左房内径小于45mm，无严重心脏病损者。
（2）基本病因去除后，房颤持续存在者。
2．复律方法
（1）药物复律：复律药物也可用于预防复发，选用下列药物。
1）无器质性心脏病、心功能正常者宜选用普罗帕酮~mg，每6h口服1次。复律成功后减量维持，服药1周未转复者停药。
2）有器质性心脏病，尤其是缺血性心肌病，心功能正常者宜选用胺碘酮和索他洛尔。索他洛尔80mg，每日2次，在心电监护QT间期情况下，2~3d内增加至~mg/d，分2次服。QT间期≥0.5s时停药。
3）有心功不全者宜选用胺碘酮0.2g/次，每日3次，连续10d；以后改为0.2g，每日2次，20d；以后改为0.2g，每日1次，维持。应有心电监测，QT间期长达0.5s时停药。
4）奎尼丁先服0.1g，观察2h，如无不良反应则用0.2g/次，2~4h1次，连用5次，日间服用。如血压下降，心电图QRS波群时限延长25%以上时或出现室性早搏、QT间期显著延长等，应立即停用。若第1天未转复为窦性心律，可增加剂量至0.3g/次，再服1天。若用药后心律转为窦性，可改为维持量，每次0.2g，每日3次，维持2~4个月。
（2）同步直流电复律：以~J行同步直流电复律，成功率高，并发症少。但在洋地黄足量或过量时、低血钾时应禁用。转复的前1~2d与复律后尚需服用抗心律失常药物。
（四）永久性房颤的处理
持续性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时已不适合复律治疗。对永久性房颤，治疗目的主要是控制过快的心室率。可选用地高辛、β阻滞剂、或钙通道阻滞剂。在使用中注意药物的副作用。
1．下列情况不必进行复律治疗
（1）房颤心室率慢，在60次/min左右，无症状者，除预防栓塞并发症外，通常无需特殊治疗。
（2）有急性感染及电解质紊乱，先抗感染及调节电解质治疗后视房颤转归决定。
2．下列情况不宜进行复律治疗
（1）房颤病史在1年以上。
（2）风湿性心脏病史半年以上，或有风湿病活动史。
（3）左房内径≥50mm或有心衰表现。
（4）房颤的f波普遍导联都细小。
（5）有血栓及甲亢征象。
（6）怀疑有病窦综合征或传导障碍者。
（五）预防栓塞并发症之抗凝治疗
1．抗凝指征
存在下列栓塞危险因素之一的均应给予抗凝治疗。
（1）慢性房颤。
（2）既往有栓塞史。
（3）有瓣膜病、糖尿病、冠心病及高血压等疾病。
（4）左心房扩大。
（5）老年患者。
2．抗凝疗法
（1）口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0之间。
（2）不适宜用华法林患者，以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林mg/d，口服。
3．抗凝注意事项
（1）长期抗凝治疗应考虑因人而异，严密监测药物的用量、副作用及机体反应等，注意可能有潜在出血的危险。
（2）房颤持续不超过2d，复律前无需抗凝治疗，否则应在复律前3周给予华法林治疗，待心律转复后继续治疗3~4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。
（六）其他
房颤发作频繁，心室率很快，药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器；其他治疗方法包括射频消融术、外科手术及植入式心房除颤器等。
五、心脏传导阻滞
心脏传导阻滞可发生于传导系统的任何部位，有窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。本节主要讨论房室传导阻滞。
房室传导阻滞
房室传导阻滞是指冲动传导在从心房到达心室的过程中发生了延迟或中断。
（一）房室传导阻滞的分类及心电图特点
1．一度房室传导阻滞
一度房室传导阻滞是窦性冲动自心房传至心室的时间延长。病人通常无症状。
心电图特点如下：
（1）每个P波后均有QRS波群。
（2）P-R间期＞0.20s或超过相应年龄心率的P-R间期正常值上限。
2．二度房室传导阻滞
二度房室传导阻滞是窦性冲动中有一部分不能传到心室。病人可有心悸和心搏脱落感。查体可有心音脱失和脉搏脱落。
心电图（包括莫氏Ⅰ型和Ⅱ型）特点如下：
（1）二度(莫氏)Ⅰ型（文氏现象）。
1）有窦性P波，P-P间距规则。
2）P-R间期逐渐延长，直到P波不能下传，发生心室波群脱落，脱落后的P-R间期为最短。
3）脱落之前R-R间期逐渐缩短。
4）常见的房室传导比率为3∶2或5：4。
（2）二度(莫氏)Ⅱ型。
1）窦性P波，P-P间距规则。
2）P-R间期固定（可为正常或延长）突然出现一个P波不能下传，发生心室波群脱落。
3）如每隔2或3个P波后有1次QRS波群脱落，分别称为3：2或4：3房室传导阻滞。
4）如果二度Ⅱ型房室传导阻滞下传比例≥3：1时，称为高度房室传导阻滞。
3．三度（完全性）房室传导阻滞
其为窦性冲动全部不能传到心室，以致由阻滞部位以下起搏点来控制心室活动。由于心率缓慢，心排血量下降，可表现为乏力、头晕、心绞痛及心衰，严重者可出现晕厥及抽搐称为阿-斯综合征，为临床危重症。
心电图特点如下：
（1）P波与QRS波群无固定关系。
（2）P-P间期和R-R间期各有其自身的节律，且基本规则。
（3）如心室起搏点在希氏束分叉处以上，频率多在40~60次/min，QRS波群不增宽；若心室起搏点在希氏束分支以下，频率在40次/min左右或以下，QRS波群增宽畸形。
（二）治疗
1．病因治疗
积极治疗引起房室传导阻滞的各种心脏病，纠正电解质紊乱，停用能够引起传导阻滞的药物，抑制迷走神经兴奋等。
2．药物治疗
（1）希氏束分支以上的阻滞，多为一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞，预后较好，若无症状，心室率在50次/min以上时，本身无需特殊治疗。
（2）二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，因心室率较慢而影响心脑等重要脏器供血，对于症状明显或心室率＜40次/min者，应给予以提高心率为目的的治疗，以预防阿-斯综合征的发生。
1）异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液ml中，以4~6ml/min（15~20μg/min）静滴；慢性者舌下含服。心肌梗死、心绞痛禁用或慎用。
2）阿托品0.5~1.0mg静注，每3~5min重复，共2~3次；慢性完全性心脏传导阻滞可以口服。青光眼者禁用。
3）糖皮质激素地塞米松每日10~20mg，加入5%葡萄糖液ml中静滴，连用3d，以后减量到每天5~10mg，疗程5~7d。
4）麻黄素25mg每日3次口服。主要用于慢性完全性心脏传导阻滞。有高血压、心绞痛者慎用。
3．起搏治疗
有下列情况者应考虑给予安装临时或永久性人工心脏起搏器：①经药物治疗无效者。②发生马阿斯综合征者。③有心力衰竭、心绞痛及心室率不稳定者。
编写：杨春晓伞志凯
本章节摘自《内科急重症》杨德信杨春晓主编年10月黑龙江科技出版社