作者：李春梅尹立雪邓燕王胰张红梅张清凤丁戈奇
单位：医院
分享病例1
患者：男，37岁
1.主诉：间断静息或活动后心悸不适1周。
2.现病史：3年前患者不医院检查，因ECG正常，给予止痛药后回家。第二天出现胸骨前压榨样痛，向背部放射，伴大汗淋漓，即到我院急诊检查，ECG：广泛心前区导联ST段抬高、II、III、avF导联ST段抬高，肌钙蛋白增高，胸部CT：正常，诊断为急性前壁、下壁心肌梗死，行冠脉造影：左前降支闭塞，并行支架植入术。出院诊断：冠心病，急性广泛前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死，术后给予冠心病常规药物治疗，患者无明显症状，照常生活工作。近一周间断出现心悸胸闷症状。
3.既往史：平素身体良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等心血管病史。
4.个人史：有吸烟、高脂血症史。
5.查体：T：37.5°C，P：67次/分，R：18次/分，BP：/74mmHg。神志清楚，颈静脉正常，心界不大，律齐，各瓣膜未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，腹部（-），双下肢无浮肿。
6.心电图：窦性心律，III、avFII导联及V1–V4病理性Q波。
为进一步评估患者心血管风险，进行平板运动负荷超声检查，因常规超声心动图质量差，进行超声造影检查。
7.平板负荷造影超声心动图：
采用改良Bruce方案，目标心率：bpm。
试验停止：达到目标心率的95%，运动表现11METs，运动过程中患者无明显胸痛症状。ECG：下壁及前壁病理性Q波，血压：基础/84mmHg，峰值/60mmHg，恢复期/45mmHg。LVEF：基础54%，峰值52%，恢复期58%，室壁运动积分：基础2，峰值2.25，恢复期2；瓣膜：基础、峰值及恢复期二尖瓣反1级。
LVO:左室及右室心内膜清晰显示，心腔内未见异常团块样充盈缺损。
MCE：左室心尖水平心肌血流灌注明显稀疏或缺失，左室前壁、前间隔、下壁乳头肌水平血流灌注延迟、稀疏。
舒张期4腔心切面/2腔心切面
左上图：静息4腔心图左室尖侧壁和尖间隔运动消失
左下图：峰值负荷4腔心图左室尖侧壁和尖间隔运动消失，间隔中段运动明显降低
右上图：静息2腔心图左室尖前壁运动消失
右下图：峰值负荷2腔心图左室尖前壁消失，尖下壁运动明显降低
收缩期4腔心切面/2腔心切面
左上图：静息3腔心图左室心尖段反向运动，前间隔运动降低
左下图：峰值负荷3腔心图左室心尖段反向运动，前间隔运动降低
右上图：静息左室短轴图，前间隔运动降低
右下图：峰值负荷，前间隔反向运动
因检查过程中患者无明显症状，继续进行冠心病优化药物治疗，目前患者状态良好。
总结
运动负荷超声心动图可全面评估心血管病患者静息及负荷状态心脏结构、功能和血流动力学状况，并同时监测血压、心率和患者临床症状，可用于冠心病血运重建术后患者疗效、心血管风险的综合评估，并指导临床治疗决策。国内外相关指南或专家共识一致表明超声造影能改善心内膜边界识别，推荐负荷超声检查时使用超声造影检查（≥2室壁节段心内膜显示不清是超声造影的应用指针），以提高诊断的敏感性和准确性，同时可显示心肌血流灌注，为患者治疗方案和预后判断提供更多有价值信息。
分享病例2
患者：女，74岁
1.主诉：活动后反复出现左侧牙痛3月，血压波动增高1月。
2.现病史：3个前患者不明原因出现活动后牙痛，口腔科检查未发现明显病变，未引起重视和进一步检查治疗。高血压病5年,自己购降压药治疗，间断偶尔测量血压。近1个月血压波动较大，部分时间增高至-/70-80mmHg。
3.既往史：否认糖尿病、冠心病等心血管病史。因膝关节退变平时活动较少。
4.个人史：高脂血症史。
5.检体：T：36.5°C，P：73次/分，R：18次/分，BP：/74mmHg。心界不大，律齐，二尖瓣区闻及收缩期杂音，双肺呼吸音清晰，腹部（-），双下肢无浮肿。
为进一步评估有无高血压导致靶器官损害及牙痛可能原因，进行负荷超声心动图检查，由于患者下肢活动受限，采用多巴酚丁胺负荷超声心动图检查，因常规超声心动图质量差，使用超声造影检查。
6.超声心动图：常规超声心动图检查：左房稍增大（38mm），左室肥厚，室间隔中分明显（16mm），左室舒张功能轻度降低，二尖瓣轻度关闭不全。
多巴酚丁胺负荷造影超声心动图：目标心率：bpm
试验停止：达到目标心率的85%（多巴酚丁胺40ug/kg/min+阿托品0.25mg）时，患者出现牙痛症状，舌下含服硝酸甘油后症状缓解。ECG：高剂量及峰值负荷时出现少量室性早搏，无明显ST-T改变。血压：基础/70mmHg,峰值/69mmHg，恢复期/66mmHg。LVEF：基础68%，峰值73%，恢复期70%。
LVO：左室及右室心内膜清晰显示，峰值负荷时，左室心尖段收缩功能降低，恢复期约3min后心尖节段运动及症状消失。
MCE：峰值负荷时，左室心尖段心肌血流灌注延迟稀疏。
图1基础：无造影增强4腔心图，左室心内膜显示不清
图2静息：造影增强4腔心图，室间隔中段增厚
图3峰值负荷：造影增强4腔心图，左室心尖段运动明显降低
图4峰值负荷：心肌灌注显像4腔心图，左室心尖段心尖灌注延迟稀疏
患者不愿意继续进行冠脉造影检查，经门诊血压达标治疗、优化冠心病药物治疗，无压痛症状出现，患者状态良好。
总结
运动负荷超声是诊断CAD的首选，但患者不能运动时则可选择多巴酚丁胺负荷超声检查。冠心病患者可出现不典型心绞痛症状，特别是女性患者，部分心绞痛患者症状发作时心电图可无明显ST-T改变，负荷超声心动图可较敏感地筛查该类患者，并能进行鉴别诊断，因此具有重要临床价值。
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