卒中风险高的房颤患者，无论导管消融是否成功，均需继续抗凝治疗。对合并急性冠脉综合征或行PCI的房颤患者，需根据缺血及出血风险，选择合适的抗栓方案。在第28届长城国际心脏病学会议上，医院陈英伟医生报告了一例冠心病PCI术后、房颤导管消融术后抗栓仍然脑梗的患者，就如何选择抗栓治疗进行了探讨，对同类患者的治疗具有一定的借鉴意义。
病例简介患者，女，71岁，因“乏力、头晕2年，加重1个月”于年8月10日入院。入院后完善检查，确诊为持续性房颤。
既往史
心梗PCI术后6个月，目前进行双联抗血小板药物+他汀治疗。确诊糖尿病2个月，在服用二甲双胍。
生化检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能：均正常。
辅助检查
动态心电图：心率66次/分钟，持续性房颤，最长RR间期2.7秒。
超声心动图：LA43mm，LVEDD46mm，LVEF65%。
经食管超声心动图：双房及心耳内未见确切血栓回声。
心电图：年8月12日，结果见图1。
图1
处理行导管消融术，反复多次消融和复律，不能消除房颤，见图2。
图2
术后，8月14日查心电图，结果见图3。
图3
术后用药术后给予华法林、阿司匹林、胺碘酮、二甲双胍和泮托拉唑等药。
术后1周，患者诉乏力，腹部不适。心电图检查提示，心动过缓（心率45次/分）。嘱停用胺碘酮，继续观察。中间随访INR为1.45，仍有腹部不适、恶心、乏力。
年9月18日再次入院，行动态心电图监测，平均心率52次/分，最低心率27次/分。RR间期大于ms的停搏发生2次，最长RR间期ms。提示患者基础心律为异位心律，全程心搏总数、平均心率及最慢心率均低于正常范围。房颤伴III度房室传导阻滞待排除，并有短阵房颤，持续3小时左右，持续性交界性异搏心律，ST-T呈持续性改变。
诊断房颤/房速伴间歇III度房室传导阻滞
交界逸搏心律
房颤导管消融术后
2型糖尿病
处理经讨论决定行永久心脏起搏器置入术。患者于年9月21日凌晨2点突发言语不清，左侧肢体活动障碍。神经介入科急诊手术。
造影发现右侧颈内动脉C1以远不显影，采用支架取栓，取出暗红色血块两团，见图4。右侧颈内动脉及大脑前动脉血流恢复后再次造影，提示右侧大脑中动脉仍闭塞，继续取栓后M1近端开放，远端仍闭塞，结束手术。
图4
术中排除颅内出血。术后第2天给予低分子肝素抗凝+神经内科用药。术后第3天恢复意识，左侧下肢肌力恢复至3级，左上肢肌力0级。
年9月28日，术后一周，患者发生室颤，除颤成功后转CCU继续治疗，当时急查血钾2.8mmol/L，处理后病情稳定。CCU治疗3天后转普通心内科继续治疗，心电图提示心率49次/分，RR间期匀齐。
年10月5日，行永久性起搏器置入术，术后2天给予低分子肝素抗凝并控制血糖。
分析此时，患者后续应该如何治疗？循证医学证据支持，房颤合并冠心病患者需要抗栓治疗，抗凝联合抗血小板策略需评估出血和血栓风险。有研究显示，对稳定性冠心病合并房颤患者，在华法林基础上加抗血小板药物，不降低冠心病事件或血栓栓塞发生率；华法林基础上加阿司匹林或氯吡格雷，出血风险增加。
本例患者，女性，71岁，合并糖尿病，PCI术后半年，行房颤导管消融术失败，首次出院后给予华法林加阿司匹林，INR波动，抗凝治疗未达标，并发生卒中。本次出院后给予利伐沙班加氯吡格雷，嘱半年后停用氯吡格雷，定期复查。
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