心电图中的一些波形有特殊的意义，判别这些波形可以有效的预测患者恶性心律失常的发生发展，从而做到早发现，早治疗。
今天详细讲解一下房间阻滞、R-on-T型室早、P-on-T现象、Tp-e间期以及T波电交替这几种心电现象及其发生机制。
哪些心电图表现可预测房性心律失常的发生?
1.房间阻滞
房间阻滞(interatrialblock，IAB)是指窦性激动从右心房向左心房传导速度变缓，甚至发生传导障碍，是一种与左心房扩大和房速、房颤以及房扑相关的阻滞类型。
右房至左房传导通常有3条通路，即Bachmann束(Bachmannbundle)、冠状静脉窦附近心房下部肌束、卵圆窝处的穿间隔纤维(如图)。
需要强调的是，80%～85%的房间阻滞多为Bachmann阻滞，仅有10%～15%发生在冠状静脉窦附近，5%～10%发生在卵圆窝处。临床中根据阻滞程度的不同分为一度、二度、三度房间阻滞。
三度房间阻滞也叫完全房间阻滞，此时更容易引起各种房性心律失常的发生。
图1A：正常的房间传导;B：三度房间阻滞时(Bachmann束完全阻滞)机制与P波形态、
在三度房间阻滞中，冲动于房间隔中上部、Bachmann束或左心房上部被阻滞，窦性冲动无法穿过，只能在右心房向下传向房室交界区，因此通过房间隔后下部的突破点与心房连接逆传，向上激动左心房。
表现为P波时间≥ms，由于冲动自下而上逆行激动左房，故P波在II、III、aVF导联呈正负双相，V1导联的P波也为正负双相。
当Bachmann束发生传导延缓甚至阻滞，激动由右心房传导至左心房时间延长，房间传导由下向上传导激动左房，容易形成房间折返，从而诱发各种房性心律失常(房颤、房扑、房速)。
2.P-on-T现象
P-on-T现象(P/Tphenomenon)它与房性心律失常关系密切。P-on-T现象是指患者发生心律失常时，心电图有异位P波落在T波之上的现象。
图2心电图中心房以及心室的易损期
房性期前收缩前较长的心动周期，期前收缩后代偿间歇以及心动过速终止后继发的长间歇，与房性期前收缩共同构成了长短周期现象。
长短周期现象使心房肌不应期的离散度增大，心房易损期窗口增宽(心房的易损期延长至T波处)，使长周期后的房性期前收缩更容易落在心房的易损期，从而更容易诱发各种房性心律失常(图3)。
图3图中红色*示P-on-T现象，长心动周期后使心房易损期延长，短周期的P波恰好落在前心动周期的T波上(延长的心房易损期)所致心房颤动。
心电图上P波与前面的T波融合或靠近提示左室舒张期快速充盈形成的E峰与P波后形成的A峰重叠或完全融合。因E峰与A峰的持续时间代表的二尖瓣正在开放，并有持续的血流从左房流过二尖瓣进入左室。
当A峰与E峰部分或完全融合时，左室有效舒张期缩短，使心脏舒张功能受损。上述情况长期持续存在引起血流动力学改变，心功能下降，无器质性心脏病患者可能会出现头晕、心悸症状。
P-on-T现象发生在无器质性心脏病患者中，则会有心悸、乏力症状，而对于存在器质性疾病患者，则会加重心脏损害;同时，P-on-T现象引起的房性心律失常也会使心脏功能受损。
哪些心电图表现可预测室性心律失常的发生?
1、R-on-T型室早
R-on-T型室早与多种恶性心律失常发生风险升高相关。然而值得强调的是，只有在跨室壁复极离散度增高时，R-on-T室早更容易触发恶性室性心律失常(尖端扭转型室速、多形性室速、室颤)。跨室壁复极离散度是指心室肌存在三层心室肌细胞动作电位时程的差异。
图4跨室壁复极离散度:三层心室肌细胞动作电位时程的差异。
R-on-T型室早出现各种室性心律失常的条件：
(1)、器质性心脏病患者的易损期可能病理性增宽，此时易诱发室性心动过速、室颤;
(2)、自主神经系统：交感神经兴奋使器质性心脏病患者心室颤动阈值降低，容易诱发室性心动过速、室颤;
(3)、刺激强度：植入ICD术中测试时，高电压强电流刺激更容易诱发心室颤动;
(4)、R-on-T型室早出现的时间：越靠近易损期(T波升支到达顶点前的20-30ms)者更容易诱发室性心律失常。
图5患者QT间期延长，一个R-on-T型室早引起的尖端扭转型室速
R-on-T型室早预示着恶性室性心律失常发生，但是值得强调的是，并不是所有R-on-T型室早都会引起恶性室性心律失常，它只是发生恶性室性心律失常的一个Trigger;有些患者QT间期很长，也许没有这个Trigger，也并不会发生恶性的室性心律失常。
2.Tp-e间期
R-on-T型室早发生在跨室壁复极离散度高的情况下容易发生恶性室性心律失常。体表心电图中预测跨室壁复极离散度的标志主要是Tp-e间期，即从T波波峰(Tpeak，Tp)到T波终点(Tend，Te)的间期。
心室肌中存在的三层细胞(心内膜、心外膜和M细胞)复级程度不一致：M细胞约占左室心肌的70%左右，且ADP时程最长，复级结束时间最晚，与心电图中T波终点一致;心外膜ADP时程最短，复级结束最早，与T波顶点一致。
测量Tp-e间期：
(1)、T波顶峰的测量：正向T波的峰点或负向T波的谷点，如果T波为双峰取最高峰为顶点;
(2)、T波终点的测量：若T波下降支与基线的交点清楚，则以此点为准，若不清楚，则以T波远侧支的切线与基线的交点为主;
(3)、若有u波，则取T波与u波的切迹。
在长QT患者的心电图中Tp-e间期延长更明显，并且与室性心律失常有关。Tp-e与QT的比值可以预测恶性心律失常发生的几率，正常的Tp-e/QT比值应在0.17-0.23且不受体重影响。
3.T波电交替
T波电交替(Twavealternans，TWA)是指心脏搏动中每隔一跳T波形态、幅度、极性发生规律性变化，可见于急性心肌缺血、长QT综合征、药物以及电解质紊乱等。
图7心电图红色*显示交替的T波后引起的多形性室速
在人体正常心动周期中，Ca2+要经历钙通道开放→肌浆网钙离子释放→产生电效应→钙离子重摄取→钙离子转运的循环，也就是钙诱导的钙释放，所需时间相当于APD中的复极时间。
在心率增快舒张期缩短时，心肌细胞复极不完全，Ca2+不能完成正常循环，使游离Ca2+的稳态浓度紊乱，干扰心肌电活动的传导、兴奋收缩耦联使复极过程不能完全和均一进行，随之出现相应交替变化。
T波电交替可作为急性心肌梗死猝死风险判定、心梗后室性心律失常发生的预测以及危险分层的指标。
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