作者单位：医院心血管内科
文章刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷1期
1.心房颤动（房颤）的发病率及其危害房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一，其发生率随着年龄增加而升高，房颤可明显增加心力衰竭(心衰)、血栓栓塞等并发症的发病风险，造成巨大的医疗经济负担。
2.不同起搏治疗模式对心房颤动发生率的影响缓慢性心律失常和/或合并非永久性房颤患者的最佳起搏模式目前还存在争议，无论单腔心室起搏(VVI/R)或生理性起搏(DDD/R、AAI/R)术后长期随访，因房颤发生脑卒中或死亡的累积危险均增加[1]。目前关于病态窦房结综合征(SSS)患者选择植入DDD或AAI起搏模式争议较大[2]。近来有研究指出SSS患者房室阻滞(AVB)发生率每年增加0.6%~1.9%，AAI/R明显增加阵发性房颤风险(尤其是合并长PR间期的患者)，且二次手术风险高[3]。因此，目前临床上SSS患者仍以DDD/R起搏为主。双腔起搏治疗虽然是“生理性”起搏，但随着右心室起搏比例增加，房颤发生率亦增加[4]。SSS患者起搏器植入术后，心室起搏比例每增加1%，房颤发生率则会增加1.3%[5]。早期临床研究证实，房室顺序起搏能预防并减少房颤发生，故生理性起搏在预防房颤方面明显优于单腔心室起搏[6]。研究显示对于高龄且合并高度AVB患者，不同起搏模式下，起搏器植入术后3年内心血管并发症情况及5年内全因致死率差异均无统计学意义[7]。其原因可能与此时双心室不同步(右心室起搏导致)的重要性明显高于房室同步(DDD相对于VVI)有关。此外，因多数AVB患者选择植入起搏器治疗，目前尚缺乏相关临床研究分析比较AVB患者起搏器术后房颤发生率与不植入起搏器患者的差异。
临床上对于植入双腔起搏器的患者，应最大限度减少心室起搏比例，减少由心室起搏导致的房颤发生。目前，起搏器厂家纷纷研究设计了多种可以减少心室起搏比例的算法程序。如美国美敦力公司研发的SearchAV功能、MVP功能，美国圣犹达公司研发的VIP功能，法国Ela公司双腔起搏系统的AAIsafeR，德国百多力公司的DynamicAVDelay功能、IRSPLUS功能、VPSUPPRESSION功能以及美国波士顿科学公司的AVSearch功能、sensedAVoffset功能等。这些程序基本工作原理都是自动延长房室延迟以避免心室起搏的算法。多项研究已证实，这些算法在减少心室起搏、预防房颤方面优于传统的双腔起搏治疗[8-10]。
3.起搏器脉冲发生器诊断心房颤动的优势临床上部分患者房颤发作时症状轻微或持续时间短暂，体格检查、常规12导联心电图难捕捉，对于发生在夜间或睡眠中的房颤，常因患者未及时就诊而漏诊。因此，实际明显低估了房颤发生率。临床上亦有许多患者主诉胸闷、心悸、胸痛、黑矇等类似房颤的症状，然经体表心电图或24h动态心电图证实未发生房颤。Quirino等[11]入选例阵发性房颤且植入起搏器的患者，平均随访(16±6)个月，起搏器共存储记录到个房颤事件，患者主诉心悸、胸闷、气促等类似房颤的症状共计个，经腔内心电图校验，仅个症状与房颤相关。症状诊断房颤的灵敏性和特异性分别仅为19%和21%，显示临床症状诊断房颤的特异性及敏感性均较差。研究还指出房颤持续时间、房颤发作时心率变异情况、患者合并的基础心脏疾病及抗心律失常药物的使用均与房颤发作时是否合并症状无明显相关性。
近年，随着植入型心脏装置功能不断完善及适应证拓展，植入起搏器患者数量逐年增加，不同起搏器厂家通过程控仪对脉冲发生器设定相应的房颤诊断标准，便于及时、准确地发现房颤(包括无症状房颤)，明显提高房颤的检出率。多项临床研究已证实起搏器在诊断房颤方面的优越性。Passman等[12]证明与24h动态心电图监测结果相比较，起搏器脉冲发生器可识别98.9%的房颤事件，识别96.4%的房扑事件。
4.起搏器术后心房颤动发生率及危险因素鉴于房颤的高发病率及高致残、致死率，近年来，国内外开展了一系列相关研究评价起搏器术后房颤情况，以期针对相关人群观察房颤发生率的真实情况并探讨房颤的危险因素等。因房颤的判断依赖心房电极对心房除极波的感知，因此VVI起搏模式不能用于房颤的诊断。AAI起搏模式对房颤的诊断虽然等同于DDD，但目前临床上很少单纯植入AAI起搏器，故目前起搏器对房颤诊断方面的研究多只限于DDD而非AAI。
研究发现DDD/R植入术后房颤发生率远高于预期，且起搏器植入术前合并房颤病史的患者，术后房颤发生率尤其高。多项研究表明起搏器术后合并房颤病史是术后发生房颤的危险因素[13-14]。Gillis等[14]对例植入DDD/R患者为期2年的随访研究发现SSS组有68%新发房颤，AVB组为37%(P0.)，且随着随访时间延长，SSS组房颤负荷明显增加至2.0h/d(P＝0.)。多因素分析发现术前合并房颤病史(P0.)和随访时间(P0.01)是双腔起搏器植入术后发生房颤的独立危险因素。
流行病学调查显示SSS患者往往为高龄人群，后者窦房结容易发生退行性改变，表现为窦房结缺血、纤维化和脂肪浸润等。最终窦房结自律性降低、窦房传导速度减慢、异位房性起搏点自律性增强，容易合并慢快综合征(BTS)等心律失常，从而导致房颤的发生。因而SSS患者较AVB更容易发生房颤，增加心血管相关并发症的发生[15]。然亦有研究显示AVB患者，尤其是高度AVB植入起搏器患者，由于高度起搏依赖，右心室起搏比例增加导致心室收缩不同步，心输出量减少，左心室功能障碍并由此引发心房压增高、心房内径增大及电重构，进而影响心脏冲动形成及传导系统，促进房颤的发生和发展。鉴于此，高度AVB的起搏依赖患者，起搏器植入术后房颤发生率亦较高，且容易合并心血管相关并发症。PACE研究[16]入选例二、三度AVB且长期植入DDD起搏治疗的患者，根据术后有无房颤，34例进入持续性房颤组，例进入对照组(DDD起搏器未记录到房颤)，随访(36±20)个月，房颤组心源性死亡发生率6.8%/年，对照组2.9%/年(P=0.)，房颤组心衰住院率(P=0.)及持续5min以上的房颤事件发生率(P0.)亦高于对照组。该研究揭示AVB患者植入DDD/R起搏器治疗，若术后发生永久性房颤，则心源性死亡、心衰等发生率明显增加。
起搏器植入术前合并房颤病史可能掩盖术后发生房颤的危险因素。国外学者亦对术前无房颤病史的患者进行了相关研究。Cheung等[17]对例无房颤病史且植入DDD/R永久起搏器的患者(其中SSS患者例，AVB患者例)平均随访(±)ｄ，结果随访1年时，24%患者出现房颤，随访2年，34%患者发生房颤，对例SSS患者进行分析，发现累积心室起搏比例≥50%是发生房颤的唯一有意义的预测因子(P=0.04),该研究未发现AVB患者术后发生房颤的相关危险因素。SAFE研究[18]是关于双腔起搏器术前无房颤史患者术后房颤情况的前瞻性研究。该研究定义房颤为心房率≥次/min且持续时间≥5min的快速性房性心律失常事件。术后随访6个月时，18%患者发生房颤，其中75%以上的房颤患者房颤持续时间5~60min。医院对年6月到年2月例植入双腔起搏器且术前无房颤病史的患者进行(±)d随访发现，56例(26%)患者发生房颤。Cox回归分析表明高心室起搏比例(HR1.05，95%CI1.01~1.09，P=0.)与SSS患者术后新发房颤呈显著正相关，较大的左心房内径(HR1.51，95%CI1.06~2.14，P=0.)是AVB患者术后新发房颤的危险预测因子。
目前国内外对于无房颤病史患者植入起搏器术后新发房颤的发生率及危险因素的研究偏少，且随访时间长短不一，影响因素尚不完全明确，有待大规模临床研究进一步揭示起搏器术后房颤的危险因素，便于对房颤高危人群加强随访，减少房颤的发生率。
5.起搏器术后无症状心房颤动的情况及临床意义研究已证实，无症状房颤可明显增加缺血性脑卒中的风险(P=0.)，且无症状房颤患者更易进展为永久性房颤(P＝0.)[19]。如前所述，起搏器可以提高房颤检出率，尤其是无症状房颤。许多研究亦分析了起搏器术后无症状房颤发生率、危险因素及临床意义。Radeljic等[4]分析了81例≥70岁罹患高度AVB植入双腔起搏器，且术前排除房颤及左心室收缩功能减退的患者。平均随访(23±5)个月，术后3个月共49例发生无症状房颤(60%)，术后18个月53例发生房颤(65%)，回归分析结果:高血压(P＝0.)、12导联心电图中P波时限ms(P=0.)和腔内心房波振幅4mV(P=0.)是无症状房颤的危险因素。ASSERT研究[20]则进一步分析了无症状房颤的临床意义。该研究纳入23个国家的例患者，随访3个月，10.1%患者的起搏器装置检出亚临床房颤(定义为心房率≥次/min，持续5min以上，且未合并任何临床症状的房性心律失常)。这些发生亚临床房颤的患者在平均2.5年的随访期间发生临床房颤的风险比未发生亚临床房颤患者增加5.6倍，合并无症状房颤患者的缺血性脑卒中或全身性栓塞的发病率为1.7%/年，而未发生无症状房颤患者的卒中发生率仅为0.69%/年。多因素分析显示术后3个月发生无症状房颤患者至少增加2.5倍脑卒中风险。医院院对例无房颤病史植入双腔起搏器患者的研究发现31例(55%)房颤患者无任何症状，多因素回归分析发现冠心病是无症状房颤的“保护”因素(OR8.，95%CI1.~15.，P=0.)，即合并冠心病的患者，发生房颤时往往伴随症状。研究还发现起搏器术后发生房性心律失常≥2min的患者心血管相关并发症明显高于无房性心律失常或房性心律失常2min的患者(P=0.)。因此，临床上应加强对起搏器检出的房性心律失常的随访，早期发现房颤，减少栓塞并发症的发生。
6.起搏器记录的心房颤动相关参数对抗凝治疗的指导作用尽管研究证明CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统明显提高房颤患者脑卒中风险的评估[21-22]，但这2个评分系统均未将房颤相关参数(房颤持续时间、房颤负荷)考虑在内，有学者认为房颤参数对于脑卒中风险亦有影响。这些反映房颤负荷参数的取得目前唯有通过植入起搏器才能精确的获得，其他现有的临床常用检查技术只能粗略地定性房颤而不能进行房颤负荷的精确定量分析。SOSAF研究[23]对16例植入起搏器患者平均随访24个月，43%出现持续≥5min/d的房颤负荷，研究者将房颤负荷分成以下5组:5min~1h、1~6h、6~12h、12~23h、≥23h，同时将房颤5min作为对照组，调整CHADS2评分及基线抗凝药物治疗的Cox多因素回归分析证明房颤负荷是缺血性脑卒中的一个预测因子，且房颤负荷≥1h/d，预测缺血性脑卒中的风险比最高(HR2.11，95%CI1.22~3.64，P=0.)。与ASSERT研究结果[20]一致，SOSAF研究则证明了起搏器检出房颤对预测脑卒中方面更广泛的临床应用价值，不仅仅局限于术后3个月。鉴于房颤负荷对脑卒中风险的影响，有学者提出利用房颤参数联合传统的CHADS2及CHA2DS2-VASc评分系统评估房颤患者脑卒中风险。Boriani等[24]对例房颤且植入DDDR起搏器的患者为期1年的随访发现14例(2.5%)患者发生栓塞事件。研究中根据患者房颤参数(房颤持续时间及房颤负荷)情况将房颤分为3组(房颤负荷:≤5min/d、5min/d~24h/d、≥24h)。研究者分别利用传统的CHADS2及CHA2DS2-VASc评分系统以及两个评分系统联合房颤参数分组情况来比较并评估栓塞事件的发生率情况。结果发现CHADS2评分系统联合房颤参数比单独利用CHADS2评分明显提高了对脑卒中事件预测的灵敏性(79%)及特异性(63%)，CHA2DS2-VASc评分系统单独预测脑卒中事件的灵敏性达%，然特异性低至7%，而CHA2DS2-VASc评分系统联合房颤参数评估脑卒中风险的特异性上升至42%，灵敏性保持%不变。因此，该研究指出利用房颤参数结合传统的CHADS2及CHA2DS2-VASc评分系统可明显提高对房颤患者栓塞事件的预测价值。该研究样本量偏少，有待大规模临床研究进一步验证其结果。但无论如何，评价房颤负荷并遴选出高危患者进行抗凝治疗，对目前抗凝治疗率很低的临床局面下提高抗凝治疗的性价比应该具有很好的临床意义。
7.起搏器术后心房颤动的抗凝治疗情况虽然起搏器较常规随访方法明显增加了房颤的检出率，然而研究表明起搏器术后监测房颤患者的抗凝治疗率明显不足，尤其是起搏器术后新发房颤患者。Healey等[13]随访例植入起搏器患者，结果例(55.3%)术后发生房颤，35.3%的房颤患者接受抗凝治疗，然术前合并房颤病史的患者抗凝治疗率明显高于术前无房颤病史的患者(58.9%对23.7%，P0.)。Cabrera等[25]对例患者为期5.5年的随访发现例(36.9%)，其中例(77%)房颤患者CHADS2评分≥2分，然仅58.3%患者接受抗凝治疗，该研究亦发现起搏器植入前合并房颤病史的患者抗凝治疗率高于新发房颤患者(P=0.)。
前已述及起搏器检出房颤(尤其是无症状房颤)的临床危害，但目前尚无起搏器诊断新发房颤，并指导抗凝治疗并降低了脑卒中发生的临床研究资料，这有待未来大规模临床研究进一步证实抗凝治疗对于起搏器术后房颤的临床意义。
8.起搏器术后新发心房颤动的诊断存在的问题前已述及起搏器在诊断房颤方面的优越性，然相较于常规心电图或者24h动态心电图诊断房颤，起搏器在诊断房颤方面存在以下问题：①房颤的诊断依赖程控设置的房颤诊断标准，包括诊断频率和持续时间、P波感知灵敏性的设置和腔内心房除极波的振幅等；②不能准确严格区分快频率的房性心动过速、房扑和房颤，尽管它们的药物治疗等并无原则性区别；③不能完全除外心房或心室起搏本身(可带来一定程度上的电-机械的不同步)可能会影响房颤的发生和发展，后者随着微型植入型心电记录仪(只记录信息，不治疗)的广泛应用，可以得到更加客观的结果。
综上，植入双腔起搏器的患者人群逐年递增，合理使用减少心室起搏比例的程序算法，可一定程度减少房颤的发生，DDD/R术后房颤发生率远高于预期，术前合并房颤病史、高心室起搏比例、宽P波振幅等均为起搏器术后发生房颤的危险因素，临床上应充分利用起搏器脉冲发生器提高房颤诊断率，重视对无症状房颤的诊断(脑卒中风险高)，可以利用房颤参数联合CHADS2及CHA2DS2-VASc评分系统提高对房颤患者栓塞事件风险的预测。目前研究表明起搏器植入术后检出房颤患者抗凝治疗率偏低，尤其是术后新发房颤患者，鉴于目前尚无起搏器诊断了新发房颤，由此指导抗凝治疗并降低了脑卒中发生的临床研究资料，有待未来大规模临床研究进一步证实抗凝治疗对这部分房颤患者的临床意义，指导临床抗凝治疗。
参考文献略
中华心律失常学杂志官方长按即可编辑：樊颖婕长按即可购买
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