我们都知道，对于房颤患者，使用抗凝剂预防缺血性脑卒中的疗效是肯定的，但对于发生过脑出血（ICH）的患者，使用抗凝剂后再发生ICH的概率可能会进一步加大，到底抗凝还是不抗凝呢？我们先来看一个病例：
患者女，70岁，因「突发右侧肢体无力2天」入院。患者2天前突发右侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史6年，规律服用「吉加0.15gqd」，平时未监测血压；1年前在外院诊断为「心房颤动」，规律服用「华法林2.5mgqn」，定期监测INR，近期查INR2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。
入院体查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：/mmHg。心率次/分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧肌力5级，右侧肌力4级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提示：异位心律-心房颤动。颅脑CT提示：左丘脑脑出血（血肿量约4mL），无占位效应，中线结构居中。
入院诊断：1.左丘脑脑出血2.心房颤动3.高血压3级很高危组。
入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗2周后患者病情好转，复查头颅CT提示血肿明显吸收。
那么这例患者能重启抗凝治疗吗？如果可以，该何时启用抗凝呢？
能不能抗凝？
对于房颤患者发生ICH后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于ICH的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且ICH复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于ICH的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底ICH后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？
何时启动抗凝？
笔者自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张ICH两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅CT血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？笔者再次搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：
ESC/EACTS心房颤动管理指南总结了年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在ICH4～8周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率。
年Stroke杂志新发表了一篇关于房颤患者ICH后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了年至年瑞典卒中中心所有房颤合并ICH病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是ICH后7～8周后。
年发表的另一篇关于房颤合并ICH重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议，最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发ICH风险后决定（见表1）：
表1脑出血后重启抗凝的治疗选择方案
增加出血风险15个危险因素
其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制ICH原因和相关危险因素（见表2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。
表2基于出血风险评分总结的出血危险因素
注：a：来自于HAS-BLED评分；b：来自于HEMORR2HAGES评分；c：来自于ARTIA评分；d：来自于ORBIT评分；e：ABC出血评分
根据ESC/EACTS心房颤动管理指南总结了一些减少抗凝治疗出血的策略：
1.对于血压控制不佳的患者，抗凝的出血风险明显增加，推荐根据当前高血压治疗指南来治疗确诊的高血压患者。
2.对于既往有出血事件的患者，如消化道出血，在已确定出血来源并已纠正的患者，可重新使用抗凝；而ICH的患者，先纠正出血风险因素后才考虑启用抗凝。
3.使用维生素K拮抗剂患者推荐INR保持在2.0-3.0，并保持高水平TTR（TTR为治疗范围内时间，TimeinTherapeuticRange，即口服华法林期间达到目标INR的百分比，具体计算方法在此不详述），尽量保持TTR≥70%，如果不能维持高水平TTR时，考虑改为新型口服抗凝药治疗。
4.纠正酗酒和无节制饮酒习惯。
5.跌倒和痴呆与房颤患者死亡率增加相关，若患者有严重的未控制的跌倒风险（如癫痫或严重多系统萎缩伴有向后跌倒）或者一些痴呆患者，其看护者不能保证其依从性时不使用抗凝治疗。
因此，对于发生ICH的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗ICH的原因和相关危险素以减少再出血风险，然后再进一步通过评估患者的血栓事件风险及再发ICH风险选择个体化抗凝时机。
参考文献：
1.ESC/EACTS心房颤动管理指南.
2.PennlertJ,OverholserR,AsplundK,CarlbergB,VanRompayeB,etal.()OptimalTimingofAnticoagulantTreatmentAfterIntracerebralHemorrhageinPatientsWithAtrialFibrillation.Stroke48:-.1.
3.daSilvaIRF,FronteraJA()ResumptionofAnticoagulationAfterIntracranialHemorrhage.CurrTreatOptionsNeurol19:39.
4.Theuseofantithrombotictherapyinpatientswithanacuteorpriorintracerebralhemorrhage-Uptodate.
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编辑：陈珂楠任杨源
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