年，南非的Barnard成功地进行了首例人类心脏移植。现在全世界每年心脏移植数目为例左右，其5年存活率约为70%，心脏移植已成为挽救终末期心脏病人生命的唯一有效方法。心脏移植分为原位心脏移植和异位心脏移植，目前常采用原位心脏移植。
一、适应证和禁忌证
（一）适应证
经常规内、外科治疗无法治愈的终末期心脏病病人，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心瓣膜病、心肌内膜纤维变性、先天性心脏病和难以切除的心脏肿瘤等，年龄在70岁以下，完善的内科治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级，心脏射血分数低于20%，估计生存时间不足1年者。
（二）禁忌证
全身有活动性感染病灶；肺动脉平均压60mmHg（8kPa）；不能治疗的恶性肿瘤；全身性疾病限制生命期限；有精神病史，不能服从内科治疗，或毒品成瘾者；肝、肺、肾等器官不可逆性功能减退；糖尿病及活动性消化道溃疡、憩室等。
二、供体选择及供体心脏的摘取和处理
（一）供体选择的标准
符合脑死亡的各项标准且家属同意捐献器官；年龄一般男性≤45岁，女性≤50岁；供、受体ABO血型匹配；无心脏病史，心脏检查正常，心功能正常，无心跳骤停，未作过心内注射；供、受体体重相差±20%；预计供心总缺血时间不超过4～6小时。
（二）供体心脏的摘取和处理
摘取供心时，应避免损伤窦房结及其传导系统，并防止供心污染。供心取出后应立即放入含4℃生理盐水或停搏液的两层无菌塑料袋内，然后放在装有冰块的箱内冷藏运送，约可安全保存4～6小时。
三、受体麻醉及术中管理
心脏移植的成功率在很大程度上有赖于现代麻醉技术及心肺转流方法的进步，围手术期的麻醉管理将直接影响移植成败。
（一）病人的术前准备
1．术前检查包括血常规、大小便常规、血生化常规和肝、肾功能、胸片、心电图、超声心动图、T细胞计数、玫瑰花结试验以及鼻、咽拭子、痰和尿的细菌培养等。
2．移植前6～12小时口服CsA12～14mg/Kg，肾功能不全者可酌情减量。
3．一般可不用麻醉前用药，必要时可口服安定5～10mg，肌注吗啡5～10mg及东莨菪碱0.25～0.5mg。
4．麻醉前应建立两条大静脉通道，桡动脉穿刺直接测压，监测心电图，监测直肠和食道温度。
（二）麻醉诱导
确认供体心脏质量满意后，再开始受体的麻醉诱导。采用静脉快速诱导插管，气管插管时应严格遵循无菌操作。可选用芬太尼（20～40μg/Kg）或舒芬太尼（10～20μg/Kg），依托咪脂（0.3mg/Kg）、异丙酚（2mg/Kg）以及潘库溴铵（0.1mg/Kg）或维库溴铵（0.1～0.3mg/Kg）等。插管成功后，经颈内静脉置Swan-Ganz导管以监测CVP、PCWP等。
（三）麻醉维持
以麻醉性镇痛药和肌松药为主，必要时辅以低浓度强效吸入麻醉药，采用低潮气量机械正压通气（5～6ml/Kg）。
（四）手术要点和术中管理
1．体外循环基本方法与心脏直视手术相似，区别是主动脉插管应尽量靠近无名动脉起始处，上下腔静脉插管尽量靠近静脉开口处的右房外侧壁或直接腔静脉插管，注意不要损伤窦房结。
2．为尽可能缩短供心的缺血时间，供心送至手术间时，受体应已开始并行循环并降温至32℃左右，最后确定供心可采用后，即刻降温至28℃左右，行完全体外循环。采用低压低流量转流技术，流量维持在40ml/kg·min，保持MAP30～60mmHg（4～8KPa）。
3．开放升主动脉阻滞钳前静注甲基强的松龙mg以预防超急性排斥反应；开放升主动脉后常规持续静滴异丙肾上腺素10～μg/kg·min，以调整并维持心率在～次/min以上。当供心恢复理想的心跳、直肠温度恢复到36℃以上以及心电图正常后可停止体外循环。
4．停机及其后几小时内，可能发生急性右心衰，处理可应用肺血管扩张药、异丙肾上腺素和硝酸甘油等药物，或持续静滴前列腺素E1（PGE1）0.～0.2μg/kg·min；如上述治疗无效，唯一的方法是暂时使用右心室机械辅助循环。停机后的另一常见问题是心律失常，主要是室上性，一般常规抗心律失常药物有效，少数病人需安置心脏起搏器。
5．术前置Swan-Ganz导管者，在切除心脏时应把导管退出心脏，待停机后再重新放回，以便及时了解肺动脉压和右心功能的变化。
6．由于移植心脏对K+特别敏感，术中应严格限制补钾，血钾水平宜保持偏低（3.5mmol/L）。
四、术后处理
（一）术后受者应送入无菌、隔离的监护室，转送过程中必须继续监测心电图和血压，并持续静滴正性肌力药。
（二）早期应用呼吸机辅助呼吸，病人清醒后，尽早拔除气管插管。机械通气一般在12～24小时之间，但如有治疗方，急性右心衰及肺部淤血等情况时可适当延长，必要时加用PEEP。
（三）常规监测心电图、动脉血压和中心静脉压，必要时监测PCWP，病情稳定后尽早拔除有创监测导管，改用超声心动图来监测心功能。
（四）术后常见的并发症有：①感染：是心脏移植术后最常见的并发症，在引起感染的病原体中，细菌占40%，病毒占44%（其中巨细胞病毒（CMV）占18%），真菌和原虫各占9%和7%。②排斥反应：包括超急性、急性和慢性排斥反应，其最可靠的诊断方法是心内膜活检术。③移植心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病（GCAD）：其病因尚不完全清楚，一般认为与排斥反应和免疫抑制有关。④恶性肿瘤及其他免疫抑制相关性疾病，如痛风、骨质疏松病等。其中，感染和排斥反应是主要的早期致死因素，应积极防治，常用措施如下：
1．常规早期、持续应用抗生素、抗病毒及抗真菌药物治疗，并定期进行咽拭、痰、血、尿和大便细菌培养和药敏试验，根据结果调整用药。
2．常规给予CsA、Aza、MP组成的免疫抑制“三联疗法”，也可应用FK、OKT3、ALG等药物。
3．术后常规经右颈内静脉穿刺行心内膜活检，术后2个月内每5～7天1次，2个月后改为2周1次，半年后改为1个月1次。一旦急性排斥反应确诊，应给予MPmg/d冲击治疗3天。
4．术后应禁吃高脂食物，坚持降脂和抗血栓药物治疗。
五、异位心脏移植
年Barnard首次进行了异位心脏移植，但目前异位心脏移植病例远少于原位心脏移植，仅在少数移植中心开展。可分为左心并列和全心并列移植。与原位心脏移植相比，异位心脏移植有以下优点：①受体心脏能在术后早期供心发生心功能不全或排斥反应时辅助供心维持循环；②适用于肺动脉高压患者；③可不用体外循环。其缺点是手术操作复杂，不能用心内膜活检方法观察供心的排斥反应以及受体心脏内易形成血栓，需长期抗凝治疗。异位心脏移植的供心切取和受体术后处理与原位心脏移植相似。
六、心脏移植病人再手术的麻醉
1/4或更多的心脏移植病人在心脏移植术后2年内常因胃肠穿孔等疾病而接受手术治疗，由于移植心脏具有无神经支配等特点，此类病人的麻醉处理应格外小心。
（一）移植心脏的特点
1．移植心脏无神经支配，但Frank-Starling张力反射机制基本不受影响。
2．静息状态下的心率为90～bpm，心排出量基本正常；而在应激状态下，首先是每搏输出量增加，其后随着血浆儿茶酚胺水平的升高，心率随之加快。
3．直接作用于受体的肾上腺素能药物一般可产生正常效应，而通过间接作用产生效应的药物其效应下降，抗迷走神经的药物对窦房结的兴奋性和房室传导不产生作用。
4．移植心脏对低血压或低血容量缺乏应激反应能力，对儿茶酚胺的敏感性增高。
5．容易发生房性、结性或室性心律失常，心电图可出现两个P波和各自的节律，胸导联显示无P波的结性心律。异位心脏移植后可出现两种不同的QRS波群，并出现收缩压和舒张压的变化。
6.移植心对K+特别敏感，故宜将血清钾水平保持偏低（＜3.5mmol/L），以利于移植心的功能恢复。
（二）麻醉处理
心脏移植病人再手术的麻醉与一般心脏病人手术相似，但应注意以下几点：①病人应充分补液，避免血容量不足；②使用对心血管系统有影响的药物前，应对其作用方式、具体用法及已知的移植心脏反应特点有详细了解；③某些药物使用时可出现以前未出现过的心血管作用，如新斯的明能通过直接的突触后作用导致心动过缓，使用时应仔细观察，及时发现症状并作对症处理；④心律失常的心电图观察一般较为困难，需认真分析，避免误诊。
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