前言
年《AAPractice》报道了1例正颌外科手术中心跳骤停的病例。一名26岁的健康男性患者接受选择性的LeFortⅠ型截骨、双侧下颌骨截骨和颏成形术。在手术进行过程中，放置牙垫时患者突然出现心动过缓和心搏停止。心脏停搏是三叉-心脏反射极为罕见的并发症，对这种可危及生命并发症的正确认识是其围术期管理的关键。
三叉-心脏反射被认为是影响自主神经系统的交感神经和副交感神经分支的脑干反射，可表现为心动过缓（极少数可表现为心动过速）、低血压、高血压、呼吸暂停、胃过度活动，以及罕见情况下发生心搏停止。三叉-心脏反射最常见的亚类是眼心反射，然而沿三叉神经分布的任何刺激都可以引起该反应。本报道中报告了三叉-心脏反射的极端病例：正在进行正颌手术的患者出现心动过缓和心搏停止。患者书面同意本病例报道的发表。
病例描述
一名26岁的亚洲男子进行选择性LeFortI型截骨术、双侧下颌骨截骨术和颏成形术。患者曾经接受过全身麻醉并且无不良事件发生，体格检查和实验室结果均在正常范围内。患者术前血压和心率（HR）分别为/87mmHg和65次/min。在手术室，应用标准的美国麻醉师协会要求的监护措施对患者进行监测，患者心电图显示为正常的窦性心律。使用咪达唑仑2mg、异丙酚mg、芬太尼50μg麻醉诱导，然后给予罗库溴铵50mg并在直接喉镜下经鼻进行气管插管，后放置动脉导管，使用氧气（40%）、地氟醚（4.8%-7.4%）和瑞芬太尼（0.02-0.05μg/kg/min）持续输注维持麻醉。该手术需要控制性降压，通过上述药物和间断给予拉贝洛尔（总共20mg）控制平均动脉压（MAP）在60-65mmHg之间。
LeFortI和下颌骨截骨术完成后，双侧颌骨均置于设定的适当位置，双侧下牙槽神经均完整。新的颌骨位置用钛板和螺钉固定后放置牙垫，患者突然出现严重的窦性心动过缓，紧接着出现心搏停止。立刻要求外科医生取出牙垫，心搏停止（约10秒）演变为交界性逸搏心律，随后立即出现窦性心律，恢复正常的生命体征。再次放置牙垫的操作又引发心动过缓约30-40S，该反射又被引发了2次，随后静脉注射格隆溴铵0.4mg，使HR增加至-次/分钟。由于左下颌骨髁突错位，导致左侧牙齿闭合不良，随后通过左下颌骨截骨术矫正咬合不正。之后，HR在每次放置牙垫的70S内都保持不变。患者术后成功拔管，并在外科术后恢复病房监测过夜。患者在术后未再发生三叉-心脏反射事件，第二天出院回家。
讨论
颌面外科手术中的心动过缓最初归因于心脏反射的变异，Shelly和Church在年首先命名了三叉-心脏反射这个术语。该术语描述了刺激三叉神经任何分支引起心动过缓的临床现象。三叉-心脏反射目前定义为在任何三叉神经分支附近手术操作时HR和MAP降低≥20％。
文献中三叉-心脏反射的发生率为5％～90％，其取决于手术刺激的性质和位置（表1）。所有颅面外科手术中三叉-心脏反射的发生率为20％，面部创伤发生率最高（32％），下半脸部重建最低（3.6％），正颌外科手术的三叉-心脏反射发生率为9.1％。表2列出了常见的风险因素。
反射最重要的触发因素主要包括对神经的突然机械拉伸，然而以往的报道中热、电、感染和化学刺激都可引发反射。与单侧刺激相比，刺激双侧三叉神经会产生更明显的反射。对于该例患者，放置牙垫造成双侧机械拉伸三叉神经的下颌骨分支（V3）可能引发心搏停止，推测受牙垫影响的神经是V3的下牙槽神经和/或耳颞分支，受到错位的左下颌骨髁突的牵拉，当左下颌骨髁突复位后，三叉-心脏反射未再发生。
下图显示了三叉-心脏反射弧。外周刺激可以产生以下3种三叉-心脏反射亚型中的任何一种：眼心反射（V1），上下颌-心脏反射（V2，V3）和潜水反射，所有这些都可伴有心动过缓和呼吸暂停，但血压反应各不相同。前2个亚型可导致血压正常或低血压，而筛前神经受到刺激时发生的潜水反射会产生高血压。后者的原因被认为是来自鸟类和哺乳动物的遗传演化反射，可引起呼吸暂停、心动过缓、外周血管收缩、MAP增加和脑血流增加，以应对缺氧环境（潜水）。半月神经节以上的中枢性刺激可伴有心动过缓、低血压和呼吸暂停。然而，半月神经节的刺激可以产生呼吸暂停和混合的交感神经/副交感神经反应伴心动过缓、心动过速、低血压或高血压。
既往的报道中继发于三叉-心脏反射的心搏停止病例大多数发生在神经外科或眼科手术中，也有报道三叉-心脏反射可发生在非手术病例中如疱疹性眼病和非手术的颧弓骨折。颌面外科手术中极少发生心搏停止，文献报道很少。Precious和Skulsky对名接受颌面外科手术的患者进行了回顾性分析，并报告了8例心律失常（1.6％）。在LeFortI型截骨术中发生了6例（当上颌骨节段前移时出现心动过缓）。2例发生在颞下颌关节重建期间（心搏停止），1例心搏停止的发作被认为是在侧面放置张口器时拉伸颞肌腱而发生的。第2例接受颞下颌关节手术的患者在分离冠突的肌肉和肌腱时发生心脏停搏。Ragno等第一个报道了LeFortI型截骨术中节段下移后心搏停止的病例。Lang等报道了一例术中在上颌骨节段前移时继发于三叉-心脏反射的心搏停止，通过立即停止前移和使用阿托品来处理；当沿下颌支的内侧缘使用通道牵开器时，发生了另一例三叉-心脏反射，通过下颌神经阻滞和使用阿托品进行处理。在这两种情况中，心脏停搏于手术过程中都未再次发生。Morey和Bjoraker报告了一例在颞下颌关节冲洗时发生心搏停止的病例，Campbell等报告了在LeFortI型截骨术中切割上颌粗隆时发生一例心搏停止。
下颌神经阻滞和三叉神经分布区域的细致手术操作可以防止三叉-心脏反射，避免或治疗易引发三叉-心脏反射的因素如缺氧、酸中毒、高碳酸血症、麻醉过浅和麻醉药物可以预防反射。密切监测是早期发现和及时终止三叉-心脏反射的关键，特别是使用阿片类药物和β-受体阻滞剂控制性降压时。
在该病例中，更换牙垫时再次出现了反射，髁突的复位和格隆溴铵的使用能够使手术在没有显著的血液动力学波动的情况下继续进行。与眼心反射不同，三叉-心脏反射似乎不像文献中所述的那样易适应和使用迷走神经阻滞剂可以抵消显著的心动过缓。相反，阿托品并不一定能预防心动过缓，并且对其使用是非常有争议的。此外，三叉-心脏反射中的低血压和心动过缓可能并非总是由迷走神经刺激增加引起，而可能归因于交感神经张力降低。在这种情况下，迷走神经阻滞剂可能不会起效，应该使用肾上腺素。
总之，三叉-心脏反射是一种严重的并发症，可导致颌面外科手术中出现心动过缓、心搏骤停、甚至死亡。虽然在许多手术中可发生三叉-心脏反射，但预防性使用抗胆碱能药物存在疑问。我们发现反复发生三叉-心脏反射后髁突的复位和使用抗胆碱能药物可以防止血流动力学进一步波动。我们同意许多作者将眼心反射术语改为三叉-心脏反射，这将会增加对上下颌-心脏反射亚型的认识。麻醉医生和颌面外科医生应该认识到这种少见但是可能危及生命的并发症。
点评
心搏骤停是手术麻醉过程中最严重的突发紧急情况，一旦发生，抢救成功率低、死亡率高，严重威胁到患者的生命。围术期心搏骤停发生的相关因素有:缺氧、药物刺激、过敏反应、低血压、心血管反应及不良神经反射等。三叉神经分布区域受到刺激或牵拉时，会引发三叉-心脏反射，其可表现为心律失常、异位起搏、房室传导阻滞、心动过缓、晕厥、呕吐，甚至心搏停止。这个病理反射，有时会被描述为眼心反射、三叉-迷走神经反射，眼心反射实际上是三叉神经分支当中的眼支受到刺激或者牵拉引发的。鉴于三叉神经及其分支在头面部分布广泛，因此在进行头面部手术时麻醉和手术医师需要认识到发生三叉-心脏反射的可能性。由于三叉神经为混合性颅神经，其组成包括躯体感觉纤维和内脏运动纤维，因此痛温觉以及牵拉等任何刺激均有可能引起神经心脏反射。在正颌手术以及颞下颌关节手术中，上颌骨截骨和使用拉钩牵拉肌肉都有可能刺激或牵拉三叉神经的上颌支、下颌支及其更细小的分支引发三叉-心脏反射，本病例中造成心博停止的原因即可能由于放置牙垫时机械牵拉了双侧三叉神经的下颌分支。
此外，为了减少正颌手术失血以及提供良好的手术视野，术中常需要进行控制性降压。本例病例使用了拉贝洛尔作为控制性降压药物，其降压原理是阻断肾上腺素受体，减慢窦性心率，减少外周血管阻力。拉贝洛尔为兼有α及β受体阻滞剂作用的降压药，其β受体阻滞剂作用有明显的减慢心率作用，因此在术中使用该药物进行控制性降压时，需要密切注意其可能对三叉-心脏反射引起的心动过缓或心博停止具有叠加作用。
根据文献报道，使用抗胆碱能药物并不能预防三叉-心脏反射，而加深麻醉深度可干预其发生。术中一旦发生三叉-心脏反射，手术医生应立即停止手术操作，多数患者可恢复正常心律，同时可调节麻醉至适当深度，或进行区域神经阻滞阻断手术区域的反射传导后继续进行手术。但在某些情况下，停止手术操作后，心律仍未恢复正常，则需要静脉给予抗胆碱能药物、肾上腺素等，如发生心博停止则需要及时进行心脏复苏处理。
综上，颌面外科手术中手术医师在三叉神经分布区域应谨慎操作，必要时进行区域神经阻滞，麻醉医生应密切监测患者生命体征变化，特别是使用阿片类药物和β-受体阻滞剂控制性降压时。对于三叉-心脏反射的发生应早期发现和及时终止。
（编译：郑永超，审校：严佳）
原始文献：BaronosS,FongW,SaggeseNP,etal.AsystoleinOrthognathicSurgery:ACaseReport.AAPract.;12(7):-.
（向滑动查看内容）
“头头是道”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.--开篇辞
2.麻醉时间与头颈部微血管重建术后并发症的关系
3.成人阻塞性睡眠呼吸暂停:围术期思考
4.经鼻或经口内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较
5.利用“倾向评分匹配”评价颅缝早闭婴儿的内镜与开放修复手术:一项儿科颅面协作组的多中心研究
6.老年患者接受耳鼻喉头颈外科手术的麻醉管理
7.肿瘤相关成纤维细胞外泌体内miR-a通过靶向CDKN1B和ING5导致头颈肿瘤产生顺铂耐药性
8.内镜下颅骨切除术的麻醉评估:例患者回顾性分析
9.经鼻气管插管和喉罩用于全麻下行儿童齿科修复术后不适及苏醒期谵妄的对比研究
10.扁桃体切除术患儿术后拔除喉罩时机对呼吸系统不良事件发生率的影响：一项随机对照试验
11.全身麻醉下牙科手术后的心因性昏迷
12.正颌手术术后疼痛和阿片类疼痛药物需求
13.通过视觉预处理减少眼科手术患儿苏醒期谵妄：一项随机对照试验
14.系统性回顾麻醉医师常规对成年患者进行咽腔填塞的利弊：咽腔填塞的置入及清点实践推荐
15.右旋美托咪定和咪达唑仑作为术前用药预防患儿全麻下齿科手术后苏醒期谵妄的比较：一项回顾性研究
16.使用超声扫描研究传统环状软骨定位技术的精确性：多中心前瞻性队列研究
17.齿科发展的进步——右旋美托咪定作为局部麻醉添加剂的应用
18.一氧化氮供体可预防异氟醚引起的发育期突触可塑性和记忆损伤
19.临床指南对门诊小儿腺扁桃体切除术后再就诊的影响
20.术中应用利多卡因预防儿童择期扁桃体切除术后呕吐：—项随机对照试验
FINDME：
《古麻今醉网》传播最全面、最新颖、最权威的围术期医学知识，已成为华人麻醉最具影响力的新媒体平台之一。
招商
您的精彩由我们展示
《古麻今醉网》主要开设了、、、、、、、、、等栏目。医院、医药企业、学会在合法、合规、内容可靠的前提下提供广告合作、视频直播、专栏冠名等多项服务，如果您有需要，欢迎联系我们！
城市合伙人
火热召集中
联系
-
“您的鼓励是对原创最大的支持！”
目前已+麻醉同道