“形式反映内容，而被内容所决定。有时相同的内容可表现出不同的形式，相同的形式中却可以蕴藏着完全不同的内容”
----心电图P波诊断学Tips1：理解心电图波形必须掌握的三个关键点：①激动起源的位置；②激动扩布传递的过程；③被激动心肌的反应性。Tips2：当发现P波形态不同于常见表现时，分析P波就涉及三方面：①P波起源于何处（窦房结、心房、房室交界区、心室）；②P波的激动扩布（通过心房内哪一条径路、各径路之间协调性有无不平衡）；③心房肌的反应性如何。感觉上面两个Tips能完全理解并应用到分析中，便是要无敌的节奏。一、先看解剖吧整体观：心脏呈倒立圆锥形，心底部朝向右后上方，心尖部朝向左前下方。心脏长轴（贯穿于心底心尖的假想线）和正中线约成角45°。心脏前面的右上部大部分是右心房（左心耳只是一小部分）；心尖部主要由左心室构成；心底部主要由左心房和小部分右心房组成；近心底有横行的冠状沟，绕心脏一周，是心房心室分隔的标志；左右心房分隔的标志是上下腔静脉和右侧肺静脉之间的沟。心脏在四个体位下的视图右心房：（简单猪心解剖）右心房位于心脏的最右侧部分。大概右前斜30°的视角右心房分前、后两部分（前部为固有心房；后部位薄壁部分，分为腔静脉和冠状窦）。右心房前后两部分的分界是界沟。界沟在右心缘表面，系自上腔静脉进入右心房处到下腔静脉进入右心房处的一条浅沟，同时在右心房内面与界沟对应的肌肉隆起为界嵴（有后结间束通行）。界嵴向前发出许多平行的隆起部分叫梳状肌。右心房后部为腔静脉窦，上有上腔静脉入口，下有下腔静脉入口。下腔静脉前缘有胚胎期残留的半月形下腔静脉瓣（欧氏瓣，也是三尖瓣峡部消融的难点）。此瓣和界嵴末端相连并向内延伸至卵圆窝缘。下腔静脉口和右房室口之间有冠状窦口，其开口下方也有一个小的半月状瓣膜（冠状窦瓣）。在冠状窦口前缘、Todaro腱和三尖瓣隔侧附着区之间构成一个三角区，称为Koch三角（其顶点是房室结的位置）。右心房内侧壁是房间隔，其上有卵圆窝、Koch三角和主动脉隆凸（房间隔穿刺不能太偏前上，容易入主动脉）。卵圆窝位于右心房内侧壁的后部、房间隔的下1/3处。左心房：（一般买回来的猪心，左心房都被切掉了，就留个左心耳，就不展示了）左心房位于右心房的左后方，是心腔的最后部分，位置也较其他心腔高。左心房分前、后两个部分（前部为左心耳；后部腔大壁滑，有4条肺静脉开口）。左心房由肺静脉样组织和肌性部分组成，前者与肺静脉相连，后者即为左心耳。肺静脉口无静脉瓣，但是左心房壁肌性组织延伸到肺静脉根部1-2cm，似袖套样包绕住肺静脉，有部分括约肌样作用，有利于减少心房收缩时血液流向肺静脉内。左房后壁邻近脊柱，故有时杂音可向背部传导。心房内传导系统——结间束和房间束结间束：结间束的电生理特性：传导速度较心房肌快，并具有潜在的自律性。实验证实，切断或损伤结间束可引起房内传导延迟，P波增宽，P波外形、方向、振幅发生变化。前结间束：最短。发出①Bachmann束②下降支（进入房间隔前方，然后下行）中结间束：绕上腔右后方，沿上腔静脉后壁，紧靠房间隔右侧下行，在卵圆孔前方与前结间束下降支合并。后结间束：沿界嵴下行和下腔静脉瓣（欧式瓣）走形，再越过冠状窦口上方到达房室结后缘上方，然后急转向下进入房室结后缘，此束最长。窦房结下传的主要通路：前结间束；次要通路：中后结间束；同时后结间束是逆行传导的重要径路。房间束：上房间束：又称Bachmann束。这是右心房向左心房体部和左心耳的重要房间传导。Bachmann束是左心房异位心律逆行传导的优先径路。下房间束：三条结间束进入房间隔的左侧面，继而进入左心房肌肉。计算机辅助多点标测系统对人全心房外膜标测发现：窦性冲动在心房上部经Bachmann束进入左心耳，在房间隔下部传导至左房后下方，上下冲动传至左肺下静脉附近融合完成一次左房激动。二、心房除极向量心电图（electrocardiagram,ECG）和心向量图（vectorcardiogram,VCG）反映同一心脏电活动的不同形式。ECG是三维立体向量环两次投影的结果。（额面：P环逆钟向运行；右侧面：P环顺钟向运行；横面：P环逆钟向运行）通常，正常窦性P波的额面电轴在+15°～+75°。但是注意窦性P波电轴的变化范围可在+°～-60°。三、显示P波具有重要价值的导联（主要介绍II导联、S5导联、心房导联和食管导联）1.II导联：一般情况下窦性P波电轴多在+60°左右，与II导联接近平行，故在II导联上直立明显。但考虑到窦性P波电轴的变化范围可在+°～-60°之间，所以II导联窦性P波不一定是直立的。2.S5导联：也称胸骨旁导联（Lewis-S5导联）。它以I导联方式进行记录，属于双极胸导联。探测电极（黄色）置于胸骨左或右缘第5肋间，参照电极（红色）置于胸骨切迹上方胸骨柄处。3.心房导联：即V1放在胸骨右缘第三肋间（比平时高一肋间），此时记录的P波方向恒定，振幅较高，形态较常规V1导联记录更为清晰（但是临床上很多人心电图V1导联在上抬1-2个肋间记录时，出现QRS波呈不完全右束支型，有点像Brugada形态改变，我身边发现有三位同学是这种改变）。4.食管导联：用E表示（心房波很明显）。食管调搏诱发慢快型房室结折返性心动过速四、心房复极波（Ta波）既往已经简单介绍了心房复极波。Ta波和P波电轴方向相反，反映P波的除极和复极是沿同一方向进行，即先除极的地方先复极。Ta波显现与心率的快慢密切相关。心率越快，P波增大，相应Ta波就明显。这也是运动负荷试验假阳性的原因之一。同时也解释了我实习的时候，老师为什么教我们：在测算ST段是否有偏移时，最好以J点后0.08s作为测定点（原来是为了排除Ta波的影响）。该部分内容特别强调，当分析ST段有压低时，必须要考虑到Ta波的影响，特别是PR较短的情况下。Ta波的改变分为原发性和继发性两类：继发性Ta波改变建立在心房除极异常基础上，包括心房扩张、房内传导异常等。原发性Ta波改变与心房除极无关，提示心房复极和除极不一致，包括心房梗死、心包炎等。好吧，这一部分内容就作这么多笔记吧！太难了，慢慢消化预览时标签不可点