点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
低位右房心律的房性异位激动，多来自界嵴下部、三尖瓣环心房侧和右房的房间隔下部等，这个区域的的异位激动如果以缓慢心律的形式出现，心电图上的异位P波与窦房结尾部的窦性P波形态比较近似，是我们今天讨论的内容。
有关低位窦性心律的心电图表现，请参考我前面的文章
低位窦性心律的心电图特点
窦房结内游走心律的几种体表心电图表现
P波形态呈两种或以上为多源房性异位激动，心电图诊断不难。
频率bpm为房速；
频率70-之间为房性异位心律，低位窦性心律的频率没那么高。
频率在60bpm以下的房性异位心律与低位窦性心律有重叠交叉，鉴别诊断有一定难度，如果二者混合存在，诊断则更加纠结。
伴PR间期缩短的，属于低房或希氏束旁异位激动优势传导，或源于房室结周围的移行细胞，临床医生习惯归为交界性心律范畴。
介绍完以上背景后，我们来谈谈缓慢低右房异位心律与窦性P轴左偏的鉴别点：
1、 I导联P波极性平坦，II导联P波倒置，无论倒置深浅，无论节律快慢，都是房性异位心律。
2、 II导联P波倒置，幅度大于I导联P波直立的幅度，无论节律快慢，为房性异位心律。
3、 频率75bpm的为房性异位心律，前面说过，低位窦性心律频率没那么高。
4、 频率在60-75bpm范围之间、没有呼吸性窦不齐和窦性游走特征，P-P间期规整，P波形态固定的，房性异位心律可能大。若节律突然变化，P波形态固定，更支持诊断。
5、 低位窦性心律多无明显症状，房性异位心律患者多有心悸、心前区不适。
6、 做等长运动试验，低位窦性心律的反应敏感，迅速，房性异位心律的反应迟钝或无反应。
7、 回顾以往心电图，相同低位P波形态曾经有频率快的，为房性异位心律，包括这次慢的。
8、房性异位节律多固定在一个较低频率，窦性心律的节律由快到慢伴有游走特征，当窦性频率低于房性异位心律时，主节律为低右房异位心律所替代，此时心率不再减慢，游走及窦不齐特征消失。
9、用散点图反向技术，回放Lorenz曲线的右上末端的心电图片段，容易发现缓慢的房性逸搏心律。
10行交感神经刺激试验，低右房异位节律常常开始无反应，当逐渐增快的窦性频率高于房性异位时，P波由倒置或低平突然变为直立（突变），或出现窦性夺获引领的窦性心律。
我认为，频率在55bpm以下区域，二者的鉴别价值不大。
心率较低的房性异位心律，往往被窦性心律掩盖而不能表现，频率稍高于窦性频率下限的房性异位心律，如同一个AOO起搏器，当出现窦性心率过低、窦性停搏或窦房阻滞时，这个“起搏器”还能避免室率过慢或RR间期过长，起到保护作用。所以在如何下心电图结论上不必过于纠结。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
长按