患者，女，66岁，因「反复心悸10余年，加重伴胸闷1周」入院，经检查确诊为「心律失常，快速型心房颤动」。
确诊当天给予盐酸胺碘酮注射液mg加入5%葡糖糖注射液20mL于外周静脉推注，10min内注射完，患者无明显不适，随即加用盐酸胺碘酮注射液mg加入5%葡萄糖注射液50mL微泵注射抗心律失常治疗。
微泵注射开始约5min患者出现四肢麻木，面部发红发热。
临床上抗心律失常药物（AADs）众多，治疗不足或过度现象普遍。此外，安全性方面，AAD存在严重的心外不良反应，治疗指标狭窄，药物相互作用复杂。
许多医生顾虑处理过于积极出现并发症而导致医疗纠纷。那么，抗心律失常药物临床应用有哪些注意事项？如何个体化用药？
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抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类，根据药物不同电生理作用主要分为四类。
Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa类，代表药物有奎尼丁、普鲁卡因胺等，Ⅰb类，代表药物利多卡因、苯妥英、美西律等，Ⅰc类，代表药物有氟卡尼、普罗帕酮等。
Ⅱ类药物：阻滞β肾上腺素能受体，代表药物有美托洛尔，艾司洛尔、普萘洛尔、索他洛尔等。
Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，代表药物有多非利特、索他洛尔、替地沙米、胺碘酮等。
Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂，代表药物有维拉帕米、地尔硫卓。
其他，如开放ⅠK的腺苷，阻滞M2的阿托品，阻滞Na/K泵的地高辛。
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临床常用抗心律失常药物注意事项胺碘酮适应症：危及生命的阵发室性心动过速及室颤，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时室率的控制。
注意事项：
1.对碘过敏者对本品可能过敏。
2.对诊断造成干扰，如心电图变化，AST、ALT及碱性磷酸酶增高，甲状腺功能变化。
3.下列情况应慎用：窦性心动过缓；Q-T延长综合征；低血压；肝功能不全；肺功能不全；严重充血性心力衰竭。
4.需长期服药者尽可能用最小有效维持量，并定期随诊，注意随访检查。
5.危及生命的心律失常宜用短期较大负荷量，必要时静脉负荷。非致命性心律失常，应用小量缓慢负荷。
6.本品半衰期长，停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。
7.正在接受胺碘酮治疗的病人使用辛伐他汀的日剂量不能超过20mg，当日剂量超过20mg时会增加横纹肌溶解症发生的风险，应考虑使用其他他汀类药物替代辛伐他汀。
艾司洛尔适应症：用于心房颤动、心房扑动时控制心室率，窦性心动过速。
注意事项：
1.任何剂量下均可能出现低血压，但仍有一定剂量关系，因此不推荐使用超过μg/kg/min（0.2mg/kg/min）剂量。减少剂量或停止给药通常在30分钟内可恢复。
2.若出现心衰征兆，应立即停药。用本品控制心室反应的室上速心率失常患者，若出现血流动力学变化，或使用可减少外周阻力和/或心室充盈的药物或心肌电推动传播时应谨慎。
3.本品不能用于伴有低体温的血管收缩引起的高血压的控制。
4.慎用于支气管痉挛性患者，用药时应尽量使用小剂量。一旦出现支气管痉挛应立即停药，若可确诊应给予β2激动剂，但因患者心室率快故应十分注意。
5.慎用于糖尿病患者。在低血糖时可引起明显的心动过速，但不出现其他的明显症状如（头昏眼花和出汗）。
6.给予20mg/mL较10mg/mL会引起更严重的静脉刺激。20mg/mL若溢出可能引起皮肤坏死。因此，避免给予大于10mg/mL以上的浓度或小静脉给药或通过蝴蝶管给药。
7.肾功能损害患者应慎用。
阿托品适应症：迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。
注意事项：
1.对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受。
2.孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速。
3.可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。
4.婴幼儿对本品的毒性反应极为敏感，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险。
5.老年人容易发生排尿困难、便秘、口干（特别是男性），也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即停药。还易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。
6.下列情况慎用：①脑损害，尤其是儿童；②心脏病，特别是充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等；③反流性食管炎、食管与胃的运动减弱、下食管扩约肌松弛；④青光眼患者禁用；⑤溃疡性结肠炎；⑥前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病。
利多卡因适应症：神经传导阻滞，急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。对室上性心律失常通常无效。
注意事项：
1.防止误入血管。
2.肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。
3.对其他局麻药过敏者，可能对本品也过敏。
4.严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。
5.用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。
地尔硫卓适应症：控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。
注意事项：
1.可延长房室结不应期，罕见情况下可异常减慢心率（特别在病态窦房结综合症患者）或致II或III度房室传导阻滞。与β受体阻滞剂或洋地黄合用可致对心脏传导减缓的协同作用。
2.有负性肌力作用，在心室功能受损的患者单用或与β受体阻滞剂合用须谨慎。
3.最大降压效果常在14天后达到，偶可致症状性低血压。
4.罕见出现急性肝损害，表现为碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶明显增高及其他急性肝损害征象。停药可恢复。
5.长期给药应定期监测肝肾功能。肝肾功能受损者应用本品应谨慎。
6.皮肤反应多为暂时的，继续应用也可消失,如果皮肤反应为持续性应停药。
7.可能与其他药物有协同作用，同时使用对心脏收缩和/或传导有影响的药物时应谨慎，并仔细调整所用剂量。
8.开始或停止同时使用该药时，对相同代谢途径的药物剂量，特别是治疗指数低的药物或有肝肾功能受损的患者，须加以调整以维持合理的血药浓度。
普罗帕酮适应症：有症状的室上性心动过速，如房室交界性心动过速，WPW综合征合并室上性心动过速或阵发性心房颤动，经内科医师判断需治疗或致命的室性心动过速。
注意事项：
1.普罗帕酮薄膜包衣片剂mg一般不适合用于儿童。
2.普罗帕酮治疗阵发性房性心动过速（以1：1或2：1下传心室）引起的快速心室率（大于次/min）时可能发生房颤转变成房扑。
3.带有起搏器的患者，普罗帕酮治疗中会出现起搏节律和感知阈值的改变，所以应检查起搏器功能，必要时可以重新设定起搏器程序。
4.与其他Ic类抗心律失常药一样，严重心脏器质性病变患者，会发致严重副作用。
5.影响驾驶、操作机器和危险环境中安全工作能力，且在药物治疗初期、增加剂量时、转用其他药物时和服药同时还饮酒的情况下更加明显。
美托洛尔适应症：心律失常
注意事项：
1.接受美托洛尔治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。
2.可能使外周血管循环障碍疾病症状如间歇性跛行加重。
3.严重肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症，及合用洋地黄时，必须慎重。
4.没有伴随治疗情况下，不可用于潜在的或有症状的心功能不全患者。
5.支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，β2受体激动剂的剂量可能需要增加。
6.罕见情况下，原有的中度房室传导异常可能加重(可能导致房室阻滞)。
7.可能会防碍对过敏反应的治疗，常规剂量的肾上腺素治疗可能得不到预期的疗效。
8.嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用α受体阻滞剂。
9.应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低，直至减至25mg(50mg片的半片)。此期间，冠状动脉事件，包括心脏猝死的危险增加，故对已知伴有缺血性心脏病患者应进行密切监测。
10.对接受手术的患者，不推荐停用。
11.服药过程中可能会发生眩晕和疲劳，需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时慎用。
12.运动员慎用。
维拉帕米适应症：与地高辛合用控制慢性心房颤动和/或心房扑动时的心室率；预防阵发性室上性心动过速的反复发作。
注意事项：
1.严重左心室功能不全（肺楔压大于20mmHg或射血分数小于30%）、中-重度心力衰竭、已接受β受体阻滞剂治疗的任何程度的心室功能障碍，避免使用维拉帕米。
2.必须使用维拉帕米的轻度心功能不全，治疗前需已有洋地黄类或利尿剂控制临床症状。
3.房室旁路通道合并心房扑动或心房颤动禁止使用。出现显著Ⅰ度房室传导阻滞或逐渐发展成Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞时，需要减量或停药。
4.肝功能损害慎用，严重肝功能不全只需服用正常剂量的30%。
5.肾功能损害慎用维拉帕米。
6.肌肉萎缩可能需要减量。
阿替洛尔适应症：心律失常
注意事项：
1.临床效应与血药浓度不完全平行，剂量调节以临床效应为准。
2.肾功能损害时剂量须减少。
3.心力衰竭症状患者用本品时，给予洋地黄或利尿药合用，如心力衰竭症状仍存在，逐渐减量使用。
4.停药过程至少3天，常可达2周，如有撤药症状，则暂时再给药，待稳定后渐停用。
5.患有慢性阻塞性肺部疾病的高血压病人慎用。
6.本药可使末梢动脉血循环失调，可能对用于治疗过敏反应常规剂量的肾上腺素无反应。
伊布利特适应症：近期发作的房颤或房扑逆转成窦性心律，长期房性心律不齐的病人对伊布利特不敏感。
注意事项：
1.可能诱发或加重某些患者室性心律失常症状，如尖端扭转型室速，多形性室性心动过速，可导致潜在致命性后果。
2.注射后，连续心电图监测观察至少4小时，或者等到QTc恢复到基线。如发现任何不规则的心脏活动,延长监控时间。
普鲁卡因胺适应症：现仅推荐用于危及生命的室性心律失常。
注意事项：
1.该药静脉应用时需有心电和血压监测。
2.对普鲁卡因及其他有关药物过敏者，可能对普鲁卡因胺也过敏。
3.肾功能受损者应酌情调整剂量。
4.用药期间一旦心室率明显减低，应立即停药。
5.血液透析可清除本品，故透析后可加用一剂药。
6.用于治疗房性心动过速时需在使用地高辛的基础上应用。
7.静脉应用易出现低血压，故静脉用药速度要慢。
8.下列情况应慎用：①过敏患者，尤以对普鲁卡因及有关药过敏者；②支气管哮喘；③肝功或肾功能障碍；④低血压；⑤洋地黄中毒；⑥心脏收缩功能明显降低者。
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心律失常个体化用药推荐室性早搏无结构性心脏病且症状轻微的室早，经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效有限，仅有10%-15%患者室早抑制＞90%。
非持续性室性心动过速1.心肌梗死和左心室功能下降的患者合并非持续性室速,若无禁忌证,推荐β受体阻滞剂。
2.症状性非持续性室速患者可考虑β受体阻滞剂治疗。
3.无结构性心脏病伴非持续性室速的适宜患者,可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂作为β受体阻滞剂的替代药物。
4.给予足量β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂仍有症状的非持续性室速患者,可考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常发作症状(胺碘酮、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、索他洛尔)：
A.伴左心室功能下降(除非由心室异位本身引起)、心肌缺血和有心肌瘢痕的患者，不推荐氟卡尼和普罗帕酮；
B.慢性肾脏疾病患者慎用索他洛尔；基线时QT间期延长,或治疗开始时QT间期过度延长(＞0.5s)的患者禁用索他洛尔；
C.心力衰竭患者,胺碘酮的致心律失常风险较其他抗心律失常药物低；胺碘酮优于其他膜活性抗心律失常药物,但在植入心律转复除颤器(ICD)的患者除外。
5.心力衰竭患者,胺碘酮、索他洛尔和/或其他受体阻滞剂作为心内转复除颤器有效的辅助治疗措施,可减少电击，也可以控制不适合ICD治疗的非持续性室速患者的症状。
持续性单形性室性心动过速有结构性心脏病且反复发作持续性单形性室速的患者,除ICD治疗外,应该考虑应用抗心律失常药物，如胺碘酮、美西律或索他洛尔。
持续性多形性室性心动过速和心室颤动1.急性缺血所致的持续性多形性室速/室颤首要治疗方法为冠状动脉血运重建，β受体阻滞剂和静脉注射胺碘酮可治疗反复发作的多形性室速。
2.β受体阻滞剂同样可用于LQTS和CPVT患者。
3.钙通道拮抗剂(维拉帕米)联合β受体阻滞剂可用于治疗CPVT,但其疗效有限。
4.反复发作多形性室速/室颤的CPVT和LQT3患者可考虑联合应用氟卡尼和β受体阻滞剂。
房性早搏和非持续性房性心动过速1.无结构性心脏病、心房早搏频繁、非持续性房性心动过速的有症状患者可使用β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡奈德或普罗帕酮治疗。
2.有结构性心脏病症状和/或高房性早搏负担和/或非持续性房性心动过速的患者可使用胺碘酮或倍他洛克治疗。
持续的室上性心律失常血液动力学稳定和规律性心动过速急性期用药推荐
窄QRS波心动过速推荐用药：腺苷（Ⅰ）、维拉帕米/地尔硫卓（Ⅰ）、β受体阻滞剂（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（Ⅱb）。
宽QRS波心动过速
SVT和BBB推荐用药：同上。
预激性SVT推荐用药：氟卡胺a（Ⅰ）、伊布利特a（Ⅰ）、普鲁卡因胺a（Ⅰ）。
病因不明，左室功能保留推荐用药：普鲁卡因胺a（Ⅰ）、索他洛尔a（Ⅰ）、胺碘酮（Ⅰ）、利多卡因（Ⅱb）、腺苷b（Ⅱb）、β受体阻滞剂c（Ⅰ）、维拉帕米d（Ⅰ）。
病因不明，左室功能差者推荐用药：胺碘酮（Ⅰ）、利多卡因。
注：所有药物均应静脉注射。BBB，束支传导阻滞；SVT，室上性心动过速。a不应用于左心室功能受损患者；b严重冠状动脉疾病患者应谨慎使用，只能与完整的CPR设备一起使用；cβ受体阻滞剂可用作儿茶酚胺敏感性心动过速的一线治疗（如右心室流出道心动过速）；d维拉帕米可用作左心室心动过速的一线治疗。
房室结折返性心动过速长期用药推荐
耐受性差，血流动力学较差者用药推荐：维拉帕米/地尔硫卓（Ⅱa）、β受体阻滞剂（Ⅱa）、索他洛尔/胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺a（Ⅱa）、普罗帕酮a（Ⅱa）。
反复发作用药推荐：维拉帕米/地尔硫卓（Ⅰ）、β受体阻滞剂（Ⅰ）、地高辛b（Ⅱb）。
反复发作，对β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂无反应，并拒绝导管消融者用药推荐：氟卡胺a（Ⅱa）、普罗帕酮a（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）。
SVT仅在电生理学检查时表现为房室结通道或单个回声搏动，且无其他明确的心律失常原因者用药推荐：维拉帕米（Ⅰ）、地尔硫卓、β受体阻滞剂、氟卡胺a、普罗帕酮a。
不频发，耐受性良好者用药推荐：维拉帕米（Ⅰ）、地尔硫卓（Ⅰ）、β受体阻滞剂（Ⅰ）。
注：SVT，室上性心动过速；a冠心病、左心室功能不全或其他严重心脏病患者禁用；b由于交感神经张力增强常无效。
房室折返性心动过速长期用药推荐
WPW综合征耐受性良好者用药推荐：氟卡尼，普罗帕酮（Ⅱa）、索他洛尔，胺碘酮（Ⅱa）、β受体阻滞剂（Ⅱa）、维拉帕米，地尔硫卓（Ⅱa）、地高辛（Ⅲ）。
AVRT耐受性差者（无预激）用药推荐：氟卡尼，普罗帕酮（Ⅱa）、索他洛尔，胺碘酮（Ⅱa）、β受体阻滞剂（Ⅱb）、维拉帕米，地尔硫卓（Ⅲ）、地高辛（Ⅲ）。
单发或不频发AVRT者（无预激）用药推荐：维拉帕米，地尔硫卓（Ⅱa）、β受体阻滞剂（Ⅱb）、索他洛尔，胺碘酮（Ⅲ）、氟卡尼，普罗帕酮（Ⅰ）、地高辛（Ⅱa）。
注：AVRT，房室折返性心动过速；WPW，Wolff-Parkinson-White。
局灶性房性心动过速急性期
*转复后血流动力学稳定者用药推荐：腺苷（Ⅱa）、β受体阻滞剂（Ⅱa）、维拉帕米，地尔硫卓（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、氟卡尼，普罗帕酮（Ⅱa）、索他洛尔，胺碘酮（Ⅱa）。
*心率管理：β受体阻滞剂（Ⅰ）、维拉帕米，地尔硫卓（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。
长期
复发症状性AT用药推荐：β受体阻滞剂（Ⅰ）、Ca离子通道阻滞剂（Ⅰ）、丙吡胺*（Ⅱa）、氟卡尼*（Ⅱa）、普罗帕酮*（Ⅱa）、索他洛尔，胺碘酮（Ⅱa）。
注：所有急性治疗药物均应静脉给药。AT，房性心动过速；*不应使用，除非与房室结阻滞剂合用。
房颤房颤复律的抗心律失常用药推荐：氟卡胺a、普罗帕酮a、胺碘酮a、伊布利特c、维那卡兰b、索他洛尔d。
注：a大多数国家可用，最常用于房颤复律；b特定门诊患者可以自行服药；c某些国家不可用；d很少用于房颤复律。
房颤节律控制的抗心律失常用药推荐：胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、索他洛尔、丙吡胺。
总结心律失常类型多，抗心律失常药物多，
用好此药，治好此病，不容易！
作者：王双成
审核：马鑫
参考文献
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