这是一例阵发性房颤伴窦性停搏的老年患者，R-R间期最长达7.45秒。对这样的患者，是导管消融还是植入起搏器？首都医科大医院李广平教授团队的治疗选择是什么，又是如何做的？让我们一起来看看吧。
病史患者，女性，68岁，因"间断心悸2个月"入院。
患者2个月前无明显诱因出现心悸不适，无胸闷、胸痛，无肩背放射痛，医院行心电图检查有偶发房早。心脏超声示左室壁增厚，左房增大，并轻度二尖瓣及三尖瓣关闭不全。未予特殊治疗。2个月来间断发作心悸伴头晕、黑矇，无意识丧失，无二便失禁，无肢体活动障碍。
3天前行Holter提示频发房早、阵发性房颤、阵发性房扑、窦性停搏，R-R间期最长5.84秒。为求进一步诊治，以"阵发性房颤、快慢综合征"收入院治疗。病程中，饮食、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：高血压病史10余年，血压最高/mmHg，口服缬沙坦/氨氯地平2片qd，血压控制不满意，波动在~/80~90mmHg之间；高脂血症，未正规药物治疗；有脑膜瘤病史，曾行手术治疗；有癫痫病史，长期服用托吡酯抗癫痫治疗。
体格检查血压/88mmHg，脉搏67bpm，心率73bpm，心律不齐，S1强弱不等，双肺未闻及啰音，双下肢无水肿。
实验室检查Pro-BNP：96.47pg/ml；蛋白C及蛋白S均正常；肝肾功能、心肌酶、电解质正常；HBsAg、抗体三项均正常。
辅助检查心电图：窦性心律，短阵房速伴差传（图1）。
图1.心电图检查。
心电遥测：阵发性房颤，阵发性房扑，窦性停搏，R-R间期最长7.45秒（图2）。
图2.心电遥测。
颈部血管超声：未见明显异常。
双下肢血管超声：双下肢轻度动脉粥样硬化。
经食管超声：双心房及左心耳未见明显团块状回声（未见血栓）。
诊断阵发性房颤，阵发性房扑，窦性停搏；
高血压3级，很高危；
高脂血症。
鉴别诊断该患者尚需与慢快综合征进行鉴别，两者治疗原则存在差异。另外，患者既往有癫痫病史，长期服用抗癫痫药物，对窦房结可产生影响，导致心动过缓。老年患者尚需警惕冠心病、心肌病导致心律失常，心脏超声及冠脉CT暂不支持。
诊疗经过患者完善术前检查及准备后于局麻下行导管消融术。放置CARTO3三维成像系统，经鞘管植入冠状窦电极、右室电极，经右股静脉送房间隔穿刺鞘及穿刺针后，行肺静脉造影未见异常。在三维成像系统指导下建立左房三维模型，分别行右肺静脉及左肺静脉前庭消融，LASSO验证双肺静脉隔离（图3）。
图3.导管消融术中。
房室结功能评价：右室起搏，逆传S1S1=ms文氏现象，S1S1=ms逆传1:1，冠状窦电极近端S1S1=ms为1:1下传，S1S2=/ms不应。
窦房结功能评价：S1S1=~ms，起搏20~30秒后停搏，测定窦房结恢复时间为ms。
术后恢复窦性心律，心电遥测为窦性心律，未再发房颤。术后规范抗凝2个月，抑酸治疗3个月。
经验教训术中实施环肺静脉隔离后，对窦房结功能进行心腔内电生理检查。心房内、冠状静脉窦处多次给予高频刺激~ms，每次持续20~30秒，刺激终止后R-R间期最长为ms，提示快速心律失常终止后，窦房结功能的恢复是可逆的。
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