心衰的发病率逐年升高，作为心血管疾病最后的治疗战场，除了心衰疾病本身治疗存在的困难，临床上合并其他疾病的心衰患者，在治疗难度上又进一步增加，其死亡率也堪比恶性肿瘤。在今年召开的相关学术会议上，医院的张凤如教授分享了关于心衰常见合并症在治疗中的相关经验。
心衰合并心律失常
临床上，10％～35％的慢性心衰患者伴有房颤，这也是充血性心衰患者最常见的心律失常合并症之一。国外研究数据显示，心功能Ⅰ级患者房颤发病率约为4％，Ⅱ～Ⅲ级为10％～26％，Ⅲ～Ⅳ级为20％～29％，而心功能Ⅳ级患者房颤发病率增高到50％。我国流行病学研究显示，房颤患病率为0.77％，按此估算，我国目前房颤患者已超过万人，在房颤的各种相关因素中，心衰的比例为33.1％，按此估算，心衰合并房颤患者约有万人。
对于心衰合并房颤患者的治疗，首先应积极治疗心功能不全，控制房颤的诱发因素。针对房颤的药物治疗，以控制心室率和房颤转复为主。除非有严重禁忌症，否则应配合抗凝治疗。必要时，可采用房颤的非药物治疗。
心衰合并室性心律失常的患者，需积极行标准药物治疗心功能不全。对于偶发、较晚的室性早搏不予特殊处理。传统的抗心律失常药物部分禁用于心衰患者，（β受体阻滞剂与胺碘酮较为常用），对于危险级别较高且药物治疗效果欠佳的患者，应考虑植入带有除颤功能的器械。
心肾综合症
心肾综合症（CRS）是指心脏或肾脏对另一器官的损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心、肾功能的共同损伤和衰竭。CRS的发生率超过以往的认识，研究表明20％～64％慢性心衰患者伴有不同程度的肾功能损伤。临床上，CRS可以分为五种类型：急性心衰引起急性肾功能不全（Ⅰ型）、慢性心衰引起慢性肾功能不全（Ⅱ型）、急性肾－心综合征（Ⅲ型）、慢性肾－心综合征（Ⅳ型）以及继发性CRS（Ⅴ型）。
对于心衰患者，血尿素氮（BUN）水平越高预示死亡率越高。治疗时，还需注意是否存在其他高危因素，包括：动脉粥样硬化的相关危险因素，大剂量利尿剂、造影剂对肾病或肾功能恶化史，失代偿性心衰，肺动脉高压，严重HFpEF，严重感染，使用肾毒性药物及原有肾动脉狭窄等。
心衰合并慢阻肺
年ESC《急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中指出，β受体阻滞剂禁用于哮喘疾病患者，但不禁用于COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者，更推荐使用选择性β-1肾上腺素能拮抗剂。口服糖皮质激素会导致水钠储溜，易引起心衰加重，但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题的发生。GOLD指南中认为：COPD患者中的心衰治疗应按常规心衰指南治疗，因为没有证据表明心衰在COPD存在时应以不同方式治疗。而对于心衰中COPD的治疗，应采取常规治疗，因为同样也没有直接的证据表明，COPD在心衰存在时应以不同方式治疗。10项回顾性队列研究显示，在COPD患者中，β受体阻滞剂的应用与患者预后有直接关系，包括：心衰合并COPD患者，心梗合并COPD患者，血管疾病／高血压合并COPD患者，以及未经挑选的社区患者。
心衰与糖尿病
为了研究心衰与糖尿病间存在的关系，国外一项回顾性队列研究纳入8,例糖尿病患者以及8,例非糖尿病患者。两个队列人群的年龄和性别分布相似，且在基线时无心衰。随访72个月，评估心衰发生率。结果显示，糖尿病患者心衰发生率高于不伴有糖尿病的患者。SwedeHF研究显示，年龄≤65岁，心衰伴糖尿病与不伴糖尿病的死亡率差异最大。而且，无论女性还是男性，心衰合并糖尿病患者的生存率显著低于未合并糖尿病的患者。年中国心衰指南中对于心衰合并糖尿病患者管理认为，ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂可控制心衰的进一步发展。β受体阻滞剂在改善心衰合并糖尿病患者的预后方面与非糖尿病患者一样有效，应积极控制血糖水平，且需避免应用噻唑烷二酮类药物。伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用二甲双胍，新型降糖药物对心衰患者安全性尚不明确。
心衰与贫血
心衰合并贫血的发病机制目前尚不明确，可能的机制包括：左室功能紊乱引起骨髓功能紊乱，导致贫血的发生；也有可能是左室功能紊乱，引发肾脏疾病而引起贫血；也有可能是肾病，引起EPO（促红细胞生成素）分泌减少，引发骨髓功能紊乱而产生贫血。总之，心衰患者出现贫血的机制，目前尚无定论。那么，心衰患者是否需要补充铁剂？CONFIRM-HF研究显示，有症状的合并铁缺乏的心衰患者，接受FCM（羧基麦芽糖铁）治疗1年，可以持续改善心功能，缓解患者症状以及提高其生活质量。
其他合并症
其他合并症还包括：感染，尤其是肺部感染，是心衰加重的诱发因素，也是心衰合并症；电解质紊乱，与许多因素有关，如利尿剂的应用、食欲减退、肾功能受损等；肝功能受损及低蛋白血症，可能是心衰引起（心原性肝硬化），也可能是原有肝病；动脉粥样硬化或血管病变也可合并心衰。
总结
心衰患者可能伴有各种合并症，发生率也是超出既往的认知。众多合并症也是导致心衰治疗困难、预后差的原因之一。不同合并症的表现及结局各有不同，处理各异，早期诊断极为重要。所以，在心衰治疗时，应同时兼顾合并症的处理，才能取得更好的疗效。
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