高级生命支持(advancedlifesupport,AIS)是基本生命支持的延续，是以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗.争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中重要环节,其内容包括:
(一)呼吸支持在AIS阶段应利用专业人员的优势和条件,进行高质量的心脏按压和人工呼吸。适时建立人工气道更有利于心脏复苏,最佳选择是气管内插管,不仅可保证CPR的通气与供氧.防止发生误吸、避免中断胸外心脏按压，并可监测PErCO2,有利于提高CPR的质量。通过人工气道进行正压通气时,频率为8~10次/分,气道压低于30cmH20,避免过度通气。
(二)恢复和维持自主循环ALS期间应着力恢复和维持自主循环，为此应强调高质量的CPR和对室额及无脉室速者进行早期除颤。对室颤者早期CPR和迅速除颤可显著增加病人的成活率和出院率。对于非室颤者,应该采取高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复并维持自主循环，避免再次发生心搏骤停,并尽快进人复苏后治疗以改善病人的预后。高质量的CPR和复苏的时间程序对于恢复自主循环非常重要。CPR开始后即要考虑是否进行电除颤,应用AED可自动识别是否为室颤或无脉室速(VF/PVT)并自动除颤。除颤后立即CPR2分钟;如果是无脉性电活动或心脏静止(PEA/asystole)，则应用肾上腺素，每3~5分钟可重复给予,同时建立人工气道,监测PgrCO2;如果仍为VF/PVT,则再次除颤,并继续CPR2分钟,同时给予肾上腺素(每3~5分钟可重复给予),建立人工气道,监测PrC02。再次除颤后仍为VF/PVT,可继续除颤并继续CPR2分钟,同时考虑病因治疗。如此反复救治,直到自主循环恢复。病因治疗对于成功复苏十分重要,尤其是对于自主循环难以恢复或难以维持循环稳定者。
(三)CPR期间的监测在不影响胸外按压的前提下,CPR时应建立必要的监测方法和输液途径,以便于对病情的判断和药物治疗。主要监测内容包括:
1.心电图心搏骤停时的心律和复苏过程中出现其他心律失常,只有心电图可以明确诊断，监测心电图可为治疗提供极其重要的依据。
2.呼气末CO2(PetCO2)近年来在复苏过程中连续监测PetCO2用于判断CPR的效果。在CPR期间,体内CO,的排出主要取决于心排出量和肺组织的灌注量,当心排出量和肺灌注量很低时，PetCO2则很低(10mmHg);当心排出量增加、肺灌注量改善时,PetCO2则升高(20mmHg),表明胸外心脏按压已使心排出量明显增加,组织灌注得到改善。当自主循环恢复时，最早的变化是PetCO2突然升高，可达40mmHg以上。因此,连续监测PetCO2可以判断胸外心脏按压的效果,能维持PetCOmmHg表示心肺复苏有效。
3.冠状动脉灌注压(CPP)和动脉血压CPP为主动脉舒张压与右房舒张压之差,对于改善心肌血流灌注和自主循环的恢复十分重要。临床观察表明，在CPR期间CPP低于15mmHg,自主循环是难以恢复的。但在CPR期间很难监测CPP,而动脉舒张压与主动脉舒张压很接近。因此,监测直接动脉压对于评价CPR十分必要。如果在胸外按压时，动脉舒张压低于20mmHg,是很难恢复自主循环的,应提高CPR质量,或同时应用肾上腺素或血管加压素。
4.中心静脉血氧饱和度(ScvO2)ScvO2与混合静脉血氧饱和度(ScvO2)有很好的相关性，是反映组织氧平衡的重要参数,而且在临床上监测SevO2更具可操作性。ScvO2的正常值为70%~80%。在心肺复苏过程中,如果不能使ScvO2达40%，即使可以间断测到血压.复苏成功率也很低。如果ScvO2大于40%,则有自主循环恢复的可能;如SevO2在40%-72%k之间,自主循环恢复的几率逐渐增大;当SevO2大于72%时，自主循环可能已经恢复。
(四)药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏恢复自主搏动并增强心肌收缩力，防治心律失常,调整急性酸碱失衡,补充体液和电解质。复苏期间给药途径首选为经静脉(IV)或骨内注射(I0),如经中心静脉或肘静脉穿刺给药。建立骨内通路可用骨髓穿刺针在胫骨前.粗隆下1-3cm处垂直刺入胫骨,注射器回吸可见骨髓即穿刺成功。经骨内可以输液给药,其效果与静脉给药相当。此外,还可以经气管内插管给药,肾上腺素、利多卡因和阿托品可经气管内给药而碳酸氢钠、氯化钙不能经气管内给药。一般将药物常规用量的2-2.5倍量以生理盐水稀释到10ml,经气管内插管迅速注入,然后立即行人工呼吸，使药物弥散到两侧支气管。由于心内注射引起的并发症较多，如张力性气胸、心脏压塞、心肌或冠状血管撕裂等，一般不采用。
1.肾上腺素(epinephrine)为心肺复苏中首选药物，其药理特点:①具有a与β肾上腺能受体兴奋作用,有助于自主心律的恢复。②可使舒张压升高,周围血管总阻力增加而不增加冠脉和脑血管的阻力，因而改善冠脉和脑的灌注压和灌流量。③能增强心肌收缩力,可使室颁者由细颤波转为粗顾波,提高电除颤成功率。研究表明,在心脏按压时使用肾，上腺素能使冠脉和心内膜的血流量明显增加,并可增加脑血流量。如心脏按压未能使心跳恢复，可静脉注人肾上腺素0.5-1.0mg,或0.01~0.02mg/kg静注以促进心跳的恢复,必要时3~5分钟可重复注射。
2.血管加压素(vasopressin)为一种抗利尿激素,当用量超过正常用量时，可作用于血管平滑肌的VI受体,产生非肾上腺素样的血管收缩作用,使外周血管阻力增加。其半衰期为10~20分钟,比肾上腺素长。早期观察认为,血管加压索用于复苏可增加器官灌注、改善脑供氧。但目前的研究认为,在自主心搏恢复、成活出院及神经功能改善方面,无论是作为一线用药,或结合用药,两者之间都没有区别。鉴于血管加压素在复苏中的效果与肾上腺素未见明显区别,心搏骤停的急救中可以将其代替肾上腺素,一次用量及重复用量为40U,经静脉或骨内注射。
3.利多卡因(lidocaine)可使心肌因缺血或梗死而降低的纤颤阈值得以恢复或提高,并于心室舒张期使心肌对异位电刺激的应激阈值提高。对于除颤后又复发室颤而需反复除颤的病例,利多卡因可使心肌的激惹性降低,或可缓解室颤的复发。适应i:频发性室性期前收缩、室性二联律.多形性室性期前收缩.室性心动过速,还可预防性用于心肺复苏后和放置心导管时。单次静脉注射开始用量为1-1.5mg/kg,每5-10分钟可重复应用。一旦恢复窦性心律即可以2~4mp/min的速度连续静脉输注。
4.胺碘酮(aiodarme)胺碘酮同时具有钠.钾、钙离子通道阻断作用,并有α和β肾上:腺能受体阻滞功能。因此,对治疗房性和室性心律失常都有效。在CPR时，如果室颤或无脉室速对电除颤.CPR成血管加压药无效.可考虑应用胺碘酮。无论在临床上还是动物实验.胺碘關任治疗室颤或室性心动过速方面都具有一定的优势,但低血压和心动过缓的发生率较高，对于成人胺碘酮的初始用量为mg(或5mg/kg)静脉注射.必要时可重复注射mg,一天总量不超过2g。以下几种药物在传统的心肺复苏中都作为常规用药.但在年AHA复苏指南中将它们都列为非常规用药。
5.阿托品阿托品对于因迷走神经亢进引起的窦性心动过缓和房室传导障碍有一定的治疗作用。而引起心脏静止和PEA的主要原因是严重心肌缺血,最为有效的治疗方法是通过心脏按压及应用肾上腺素来改善冠脉i血u流灌注和心肌供氧。因此,年AHA复苏指南中不推荐在心脏静止和PEA中常规使用阿托品。但对于因严重心动过级而引起临床症状或体征时(如神志消失、心绞痛.低血压等),阿托品可改善心率和临床症状。
6.氯化钙钙可以增强心肌收缩力和心室自律性,使心脏的收缩期延长。但是，多个临床研究都发现，钙剂在促进心脏静止和PEA的恢复中几乎没有任何效果。因此,心搏骤停不是应用钙剂的适应证。但有以下并发症时可应用钙剂,包括:高钾血症、低钙血症、高镁血症等。一般用量为,10%氯化钙溶液2.5~5ml,或2-4mg/kg。
7.碳酸氢钠在CPR期间纠正代谢性酸中毒的最有效方法是提高CPR的质量,增加心排出量和组织灌流,尽快恢复自主循环。在复苏期间不主张常规应用碳酸氢钠。因为在心脏按压时心排出量很低.通过人工通气虽然可维持动脉血的pH接近正常,但静脉血和组织中的酸性代谢产物及CO2不能排出，导致PCO2升高和pH降低。如果给予碳酸氢钠,可解离出更多的CO2.使pH更低。因CO2的弥散力很强.可自由地透过血脑屏障和细胞膜,而使脑组织和细胞内产生更加严重的酸中毒。对于原已存在严重的代谢性酸中毒高钾血症、三环类或巴比妥类药物过量,可考虑给予碳酸氢钠溶液.首次用量为1mmol/kg,每10分钟可重复给0.5mmol/kg。最好能根据动脉血气分析结果按公式计算给予:NaHCO3(mmol)=BEx0.2x体重(kg)。?
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