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房颤射频消融术中5大疑问,我们都解答了

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HAOYISHENG导语

房颤患者的监测与管理一直是临床患者管理中的一项挑战。十二导联心电图检查尽管无创费用低廉，却受制于记录时间短，Holter检查相比于十二导联心电图提升了一定的检出率，仍有大量的阵发性房颤患者无法通过holter实现有效记录。

一、房颤射频消融手术疼不疼？

关于疼不疼，不同患者的反应差别比较大。

目前来看，因为手术过程中会给予镇痛药物，大部分患者对疼痛是可以耐受的。

如果疼痛明显，术中和手术医生沟通下，疼痛药物可以加量。

对于实在不能耐受的患者，可以在全麻下进行手术。

二、为啥有的地方特别疼？

做过的患者知道，手术过程中疼痛的程度是不一样的，有的时候会特别疼。这是因为消融有时会累及神经节分布区域，疼痛会较剧烈，但这些部位往往是手术的关键区域。

三、手术过程中真的不能动吗？

是的。

贴在你身上的“导航系统”可以帮助生成一个心脏模型，医生就在这个模型指导下手术。

如果你在手术过程中扭动身体，原有的心脏模型就不准确了，这时医生需要重新建立心脏模型，那么势必会延长手术时间，增加不必要的痛苦。

心脏模型显示

心脏一般只有与拳头大小，轻微的位置改变都会使手术受到影响，最好呼吸都能保持平稳。

四、不能深呼吸或者屏气？

是的。

在射频消融手术过程中，因为疼痛和不舒服的感觉，大家容易深呼吸（大喘气）或者屏气（憋住气）来缓解疼痛。

但这样一方面不利于手术操作（见上一条），另一方面突然间地位置改变，导管（可以想象成一根细细的钢丝）可能在心脏薄弱的位置穿出。

因此在您可以控制的范围内，尽量平静呼吸，有利于手术顺利、安全进行。

五、手术时想咳嗽怎么办？

一定要提前和医生说。

如果您突然在手术中咳嗽，而导管又恰巧位于心脏薄弱的地方，严重时可能“戳破”心脏。因此，切记，在手术中如果需要咳嗽时提前和医生沟通，医生会把导管放置在安全的位置。

即便是可以咳嗽时，也要轻轻的，不要过分用力咳嗽，以免发生危险。

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论房颤监测的金标准

而新的检测手段如体外式循环记录仪（ELR）和植入式循环记录仪（ILR）的出现则大大提升了对于房颤的检出率，尤其是对于无症状房颤患者的管理，带来了极大的临床获益。

年AHA/ACC/HRS房颤管理指南中对于ILR装置在房颤患者管理中有明确推荐。对于体外动态监测结果不明确的隐源性卒中患者，可考虑植入心脏监测器/循环记录仪（CardiacMonitor/LoopRecorder）。IIaB-R

至此，ILR已然站在了房颤患者管理的至高点，颇有独孤求败，笑傲武林之势。

然而，当我们将时光退回年，一篇发表于Europace上的研究为我们比较了起搏器与ILR对于房颤监测效果的不同。研究者在环肺隔离术前6周，为50例阵发性房颤患者随机植入了ICM（ImplantableCardiacMonitor，ILR的别称）或起搏器（程控为ODO模式，不起搏仅记录）。两组患者基线特征无差异。分别于1个月、3个月、6个月、9个月、12个月来分析两组患者的房颤记录情况。

通过对两组患者中持续＞2分钟的数据进行分析后发现，起搏组无论阳性预测值PPV，阴性预测值NPV，灵敏度，特异度均远高于ICM组。与ICM记录房颤时仅能通过体表导联，且因为内存较小只可通过算法来筛选记录有限数据不同，起搏器依靠心房腔内电图的持续记录，其准确性和记录能力相比其他任何监测手段均提升了无数维度。

尽管为无起搏适应证的患者植入起搏器作为房颤监测手段要遇到无数的障碍，也可能会有治疗过度的嫌疑，但本研究已经证实了起搏器在房颤患者管理中的精准性和有效性。对于已经植入起搏器的患者而言，则是一件喜大普奔的幸事。对于此，年AHA/ACC/HRS房颤管理指南中对于起搏器植入术后患者记录到心房高频事件也有相应的推荐，当患者植入起搏器或ICD术后记录到AHREs事件后需进行进一步评估，以明确房颤事件并指导治疗决策。IB-NR

起搏器对房颤患者的管理的重要性毋庸置疑，起搏器厂家也开发出了各种功能来针对于房颤患者的管理。其中最重要也是唯一为指南所推荐的即为对于房性心律失常的记录功能和当发生房性心律失常时及时通知患者，通知医生。

对于心律失常的记录，各家起搏器厂家均通过改良内存，应用新的电池技术，从最初的只可记录数秒腔内图进化至可以记录10分钟以上的腔内图存储。而对于患者与医生的提示，绝大多数厂家均提供远程数据传输的功能，以实现医生对患者的情况的及时掌握。与其他厂商不同，雅培公司的Accent起搏器，除提供远程随访功能外，还提供了声音报警功能，在进行程控设置后，可在达到设置的房颤负荷后第医院就诊，而无需等待数据传输周期而带来的延迟。

技术的进步带来了新的问题，正如汽车行业一样，当前的电池技术并未发生革命性的进步，那么问题来了，心律失常前腔内图存储功能（Prearrhythmiaelectrogramstorage），还有远程随访功能，新的高级功能对于电池性能的影响究竟如何？

在展开探讨对于起搏器电能的影响之前，我们先一起来了解一下事件前腔内图存储功能（Pre-EGM）。在房性或室性心律失常发作时，对心律失常发作前数秒的腔内电图进行不断持续的监测，并在房性或室性心律失常诊断确立时予以存储记录，此项功能需要强大的数据运算，和极高的电能消耗进行维持，相当于一台24小时不间断监控的摄像头，同时这个摄像头并不只是在发生了事件后存储，而是从发生了事件前的一段时间就开始了存储工作，让我们得以了解心律失常前患者究竟面对了什么，是早搏，还是逆传折返，甚至于当开启心房与心室的双通道记录，结合远场腔内电图配置，可以记录到更多的对于心律失常事件分析及管理有用的信息。Pre-EGM不仅仅对房性心律失常患者，对于室性心律失常患者的管理也有巨大的帮助，限于篇幅缘故不再过多进行讨论。

如此有用而强大的功能，背后是对运算能力和电能的极大挑战。

发表于年HeartRhythm上的一篇研究对比了五个品牌中当前应用于临床中的具备腔内图存储功能和远程随访功能的主流型号，开启高级功能是否会对起搏器电能造成影响。

百多力Evia，波士顿科学Accolade，索林Kora,美敦力Advisa/Ensura,雅培Assurity均在60次，2.5V，0.4ms，欧姆条件下工作，分别以50%及%起搏比例评估打开和关闭高级功能（Pre-EGM和远程随访）下的寿命。

结果显示仅有雅培Assurity起搏器在开启高级功能和关闭高级功能时具有相同的预估寿命。而其他所有品牌型号在开启高级功能（Pre-EGM和远程随访）后均有不同程度的寿命缩减。

除开启高级功能对电池寿命没有影响外，Assurity的综合寿命也有不错的表现，在10.4CC的小巧体积下可实现单腔15.3年，双腔10.9年的使用寿命，在开启Autocapture功能减少输出后相信会有更加优秀的表现。波科AccoladeEL双腔寿命表现也不错，但体积则为15.8CC，Assurity的1.52倍。

天下武功，唯快不破，技术的革新才是房颤监测的金标准！

参考文献：

Circulation.;:e–e

Europace()18,0–5

HeartRhythm;15:–

房颤抗凝3周后电复律安全吗？

目的

ENSURE-AF（NCT）是房颤（AF）复律抗凝治疗最大的前瞻性随机临床试验，提供了复律前经食道超声心动图（TOE）检查最大的前瞻性数据库。这项辅助分析调查了择期行电复律（ECV）的患者TOE检测到左房血栓（LAT）的影响因素。

方法和结果

ENSURE-AF多中心PROBE评估研究对象是例非瓣膜性房颤打算择期复律的患者，比较了edoxaban60mg/日与依诺肝素/华法林。通过TOE、抗凝剂经验和选择的依多沙班剂量对患者进行分层。如果TOE检测到LAT，则取消或推迟电复律。名患者被分到TOE组，其中91名（8.2％）发现了LAT。在单变量分析中，年龄≥75岁（26.4％vs16.9％，P=0.）、低体重（86.5±15.0vs90.7±18.0kg，P=0.），肌酐清除率低（80.1±30.6vs93.2±33.9mL/min，P=0.）、心力衰竭（59.3％vs43.0％，P=0.）和利尿剂治疗（53.9％vs40.1％，P=0.）在LAT组中更多见。在LAT组中CHA2DS2-VASc评分更高（3.0±1.41vs2.7±1.48，P=0.）和入组前更多的抗凝治疗（60.4％vs50.3％，P=0.）并没有显著的LAT增多趋势。逻辑回归分析后，年龄（P=0.）和心力衰竭（P=0.）与LAT独立相关。

结论

非瓣膜性房颤患者择期电复律，因TOE检测到LAT，会取消或推迟ECV。年龄≥75岁和心力衰竭与LAT存在相关性。该多中心随机试验发现，非瓣膜病房颤患者，不是CHA2DS2-VASc评分，而是年龄和心衰可预测左房血栓（LAT）。在择期电复律（ECV）前充分抗凝28天的情况下，LAT组8.2%患者食道心超（TOE）发现了LAT左房血栓。看一下其他单中心回顾性队列研究LAT的检出率，ACUTE试验发现LAT达13.8％，缘于当时抗凝剂使用不普遍，并且无法使用非VKA口服抗凝剂；X-VeRT试验，LAT占2.7％；EMANATE试验发现LAT有7.3％。正如其他研究发现的那样，尽管有最佳抗凝治疗，但仍有一些患者在复律前仍然存在左房血栓。这会引起了人们担忧，房颤复律前抗凝3周够了吗？安全吗？不过ENSURE-AF研究最后结果没有发现食道超声指导与非食道超声指导的房颤复律在复合事件（卒中、全身性栓塞事件、心肌梗塞和心血管死亡）发生上有显著差异(0.59%vs0.89%,P=0.)，尽管前者看上去少一些。这是不是经过充分的抗凝治疗后，LAT就算存在，可能是也不太会脱落的那种。我们有一例左心房巨大血栓伴钙化的患者，一直华法林抗凝，血栓也没有缩小，也没有脱落。所以目前证据看，经过充分抗凝后，哪怕还有2.7%-13.8%的患者左房还有血栓存在，没条件做食道超声的单位房颤电复律也可行。原文：DOI：10./europace/euz房颤血栓评估，时间与风险的双重“量化”｜热点聚焦

心房颤动（简称房颤）已成为威胁老年患者生命健康和生活质量的常见疾病之一。在临床实践中，节律控制、心室率控制及抗凝治疗是房颤诊治的三大基石。其中，血栓风险评分和出血风险评分是抗凝治疗的重要依据。最近研究发现，时间也是评估血栓风险需要考量的指标。

房颤的血栓风险及评估

血栓形成的风险常可概括为经典的魏尔啸三联征（Virchowtriad），即血管内皮细胞的损伤，血液高凝状态及血流瘀滞。对于房颤患者来说，心房的纤维化和炎症反应以及房颤发作时心房及左心耳的无序颤动为血栓形成创造了条件。因此，评估房颤患者的血栓状态及风险是长期管理的重要内容。图1房颤血栓形成的机制目前，非瓣膜性房颤血栓风险评估应用最多的是CHA2DS2-VASc评分，具体评分标准如下表所示。表1非瓣膜性房颤卒中风险CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。如无明显禁忌证，上述患者应进行规范的抗凝治疗，以减少血栓事件风险。

新科技助力房颤时间“量化”

随着医疗大数据的兴起，移动和远程医疗为房颤诊断和随访提供了便捷的新武器。在之前的文章中，笔者对这部分内容有过简单梳理，可参阅前文（细数那些让房颤无处遁形的新武器）。除了诊断房颤，远程医疗还可精确检测房颤的发作时间，从而更精确地“量化”房颤负荷。图2起搏器植入后可检测房颤发作

时间与风险的双重“量化”

或许由于技术的限制，截至目前相关研究并未区分阵发性房颤或持续性房颤发生血栓事件的风险。当技术发展使得量化房颤负荷不再困难时，各位读者是否好奇，房颤负荷时间对血栓风险有影响吗？近期发表在Circulation杂志上的一篇文章对这一问题提出了解答。研究数据来源于Optum公司电子健康档案系统（EHR）及美敦力公司的CareLinkTM远程监测网络。该研究共纳入-年期间名受试者，平均年龄68.6岁，男性占63%。这些受试者均为植入心脏电子装置（CIED，具有心房导线的双腔或三腔起搏器、植入式除颤器、或者心脏再同步化治疗起搏器）且未服用抗凝药物的人群。研究者分别应用EHR和CareLinkTM两个系统获取受试者的CHA2DS2-VASc评分和房颤负荷。其中每日房颤负荷根据时间不同分成3个等级：无房颤，房颤持续时间在6分钟至23.5小时之间以及房颤持续时间＞23.5小时。随访时间为CIED植入后6个月，随访终点为发生卒中或其他体循环栓塞事件（Strokeandsystemicembolism,SSE）。研究结果显示，房颤持续时间和CHA2DS2-VASc评分均与SSE事件的发生显著相关（P值均＜0.01），且二者呈现出交互作用，即随着CHA2DS2-VASc分值的增加和房颤负荷的增加，SSE发生率显著提高（详见下表）。表2CHA2DS2-VASc评分和房颤负荷对SSE事件的影响

总结

血栓形成及栓塞事件是房颤的主要危害之一。由于检测手段有限，既往卒中评分仅考虑年龄、性别及合并疾病等方面，而忽略了房颤发作时间这一因素。新技术的兴起可实现房颤的实时监测，房颤的诊治将实现风险和负荷时间的双重“量化”。或许在不远的将来，新的风险评分将加入时间这一要素。参考文献：[1]GliksonM,WolffR,HindricksG,etal.EHRA/EAPCIexpertconsensusstatementoncatheter-basedleftatrialappendageocclusion-anupdate.Europace..pii:euz.doi:10./europace/euz.[2]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动：目前的认识和治疗的建议-.中国心脏起搏与心电生理杂志,;32(4):-.[3]KaplanRM,KoehlerJ,ZieglerPD,etal.StrokeRiskasaFunctionofAtrialFibrillationDurationandCHA2DS2-VAScScore.Circulation..doi:10./CIRCULATIONAHA...