作者：医院姜海邹建刚
来源：《中国医学论坛报》
1例82岁男性患者，因“单腔心室按需型（VVI）起搏器植入术后7年，活动后胸闷气喘6年，加重3天”入院。患者有心房颤动（房颤）病史20年，近期行超声心动图检查结果提示：心功能不全，中度二尖瓣关闭不全，中重度三尖瓣关闭不全；左房内径（LAD）73mm，右房内径（RAD）56mm，左室舒张末期内径（LVDD）69mm，左室收缩末期内径（LVDS）62mm，射血分数（EF）21.5%。
考虑患者右室起搏比例高，心力衰竭（心衰）反复发作，药物治疗无效，建议将VVI升级为双心室起搏。
图A入院时心电图
图BVVI升级为双心室起搏后的心电图
图C起搏器升级后电极导线的X线影像图
图D双心室起搏电激动顺序模式图
1.图A示入院心电图：右室心尖部起搏，起搏心室率为60次/分，起搏QRS波时限ms，起搏QRS波形在V1导联呈rS型，类似左束支传导阻滞（LBBB）形态。
2.图B示植入左室电极导线后，与原有的右室导线同时起搏即双心室起搏，QRS波时限ms，QRS波形在V1导联上r波明显升高，提示左室提前激动。
3.图C示新植入的左室电极与原右室电极在右前斜位（RAO）30°与左前斜位（LAO）45°时的X线影像。
4.图D示双心室起搏电激动顺序：左侧图示LBBB时，右室尖部最早激动，随后逐渐激动左室，整个心脏激动的时间顺序如图所示，出现左右室不同步；右侧图示左室电极植入后，与右室电极同步起搏，恢复心脏较好的同步性。
1.心脏再同步化治疗（CRT）是通过双心室起搏的方式纠正心室收缩不同步从而治疗慢性心衰的有效方法。作为心衰的治疗手段之一，CRT的疗效已被诸多临床研究证实。CRT除可降低心脏收缩末期容积指数，抑制二尖瓣反流，增加射血，改善患者症状和生活质量外，还可降低全因死亡率。
2.关于CRT的适应证，年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰指南中指出：①对于窦性心律的心衰患者，呈完全性LBBB，QRS波＞ms，左室射血分数（LVEF）＜35%是行CRT的Ⅰa类指征；②对于EF降低的心衰（HFrEF）患者，当出现心室起搏指征或高度房室传导阻滞时，双心室起搏较单右室起搏更能降低心衰的发生率（此项研究包括房颤患者），为Ⅰa类指征；③对于窦性心律的心衰患者，呈完全性LBBB，QRS波～ms，LVEF＜35%是行CRT的Ⅰb类指征；④对于传统植入起搏器的HFrEF患者，心衰进行性加重，药物治疗不佳时，升级为CRT是Ⅱb类指征。
年发布的PACE研究［NEnglJMed,(22):］提示，双心室起搏可预防右室起搏造成的EF降低；年发布的BlockHF研究［NEnglJMed,(17):］提示，伴左室收缩功能下降的房室传导阻滞患者，行双心室起搏优于右室起搏。结合指南及上述2项研究，考虑该例患者为起搏相关心功能降低，行双心室起搏治疗，术后半年随访显示，患者临床心功能明显改善，EF值升高至36%。
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