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《读心有术》心电图判读
期
题干
72岁男性，既往无心脏病史，在急诊室主诉严重的呼吸时胸痛。肺部查体无显著异常，化验检查都在正常范围，行心电图检查如下。因为怀疑有肺栓塞，故行血管造影，未见明显异常。收入院行进一步检查。
问题：心电图提示什么？基于此心电图，是否需要行进一步评估？
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答案
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诊断：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延迟），右束支传导阻滞，陈旧下壁心肌梗死，左右手接反。
解析：心率96次/分，节律规整。每个QRS波群前均有一个P波（+），PR间期恒定（0.28s）。Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波正向，但Ⅰ、aVL（^）P波负向，aVR导联P波正向。P波电轴异常，提示可能是异位心房节律或左右肢体导联接反。QRS增宽（0.16s），呈右束支传导阻滞形态（V1导联[←]呈RSR’型且V5-V6导联[→]宽S波）。然而，Ⅰ导联QRS波形态怪异，呈深QS波（↑）和宽R波（↓），不符合右束支传导阻滞，考虑左右手接反。如果导联接的正确，Ⅰ导联将出现正常R波和增宽的S波，aVR导联将出现正常的Q波。导联接反也可以解释Ⅰ导联P波负向、aVR导联P波正向。QRS波呈不确定电轴，-90°至+/-°之间（Ⅰ、aVF导联QRS波负向）。但是，因为存在导联接反，I导联QRS波形并不真实。Ⅱ、aVF导联呈QS型，诊断陈旧下壁心肌梗死，可以解释肢导类似电轴左偏或左前分支阻滞的图形（II、aVF导联QRS波负向，此时I导无参考价值）。因此本例的不确定电轴不提示传导障碍，而是左右肢体导联接反和陈旧下壁心肌梗死的结果，不存在分支阻滞或其他传导异常。正确连接各导联重复做心电图即可，不需要其他检查。QT/QTc间期延长（/ms），校正了增宽的QRS波后QT/QTc间期（/ms）是正常的。
左右肢体导联接反通常影响Ⅰ、aVL导联（P波、QRS波、T波为负向）和aVR导联（P波、QRS波、T波为正向）。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常不受影响。（翻译：医院魏来）
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