浙大一院全科医疗科
“医生，我心慌……”，在全科门诊，常常会遇到很多“心慌”患者，他们经常感觉心脏、胸前区或咽喉部跳动不适，这就是我们常说的“心悸”。您是否接诊过这样的患者？
什么是心悸？
心悸是指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感。患者可自觉心跳快、或心脏搏动有力，亦可感觉心脏漏跳。其发生和程度除了与病因的进展和发作有关外，还与病人对自身的注意力及某些医源性因素有关。心悸反复发作常常影响患者的生活质量及精神状况，导致住院及其他不良事件增加。
心悸的病因和临床类型？
各种心律失常、器质性心脏病、精神心理疾病、系统性疾病、药物等均可引起心悸。根据心跳的频率、节律、强度，将心悸分为4类：
早搏型患者多有心脏“漏跳”的不适感，或伴有疼痛。多见于无器质性心脏病年轻患者的房性/室性期前收缩，预后通常良好。
心动过速型患者常自觉心跳极快，可见于室上性/室性心动过速、房扑、房颤、或系统性疾病、药物引起的窦性心动过速。
焦虑相关型患者多有明显的焦虑症状，心率轻度加快，常合并一些非特异性症状如手面部发麻、不典型胸痛或过度换气等，多与心理疾病有关。
脉冲型患者感觉心跳非常有力，心律规则，心率可轻度加快。多见于器质性心脏病，也可见于贫血、脚气病等致高动力循环的疾病。
心悸的诊断
临床症状
很多患者就诊时无心悸发作，病史询问是至关重要的第一步。首先应确认患者描述的症状确实为心悸，而非胸痛或其它胸部不适症状，可让患者敲击桌子描述出心悸时的感受。
详细询问患者的：
1.发作诱因、时间、频率、病程、缓解因素等
2.伴随症状，有无胸痛、发热、头晕、黑矇、晕厥、抽搐、大汗、呼吸困难、失眠、焦虑等症状
3.有无心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史
4.有无浓茶、咖啡、烟酒嗜好，精神刺激史，用药史等
5.心悸时是否数过脉搏，有无心电图检查，药物治疗等
体格检查
一般生命体征检查；听诊心率、心律、心音及有无杂音；听诊肺部呼吸音、有无干湿性啰音；有无面部潮红、皮肤苍白、突眼、甲状腺肿大等评估系统性疾病。
辅助检查
常规心电图——最重要、最便捷的检查方法，可发现有无心律失常及其性质；若静息时心电图无异常，可嘱患者适当运动，或行24h动态心电图。
超声心动图——评估是否有器质性心脏病及其严重程度。
X线胸片——有助于排除气胸、肺气肿、肺梗死、胸腔积液等原因。
实验室检查——怀疑系统性疾病或药物原因引起的心悸，可行血常规、电解质、血糖、甲状腺功能、肾功能、血地高辛浓度等协助诊治。
精神科评定量表——怀疑精神心理性原因，可进行精神状态评价。
其他——如运动负荷试验、冠脉CT、冠脉造影、心脏电生理检查等。
注：ECG=心电图，AECG=动态心电图；MRI=核磁共振；EPS=电生理检查；ILR=植入式Loop监测仪
心悸诊断流程图
心悸的治疗病因治疗首先要明确心悸的原因，针对病因采取最佳的治疗。
一般治疗保持精神乐观，情绪稳定；生活作息规律；低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶；保持适量运动，避免高强度及耐力的运动；合并有器质性心脏病的心悸患者，需在医生指导下进行治疗、生活、工作。
转诊指征
紧急转诊！意识丧失；血流动力学不稳定；严重基础性心脏病新出现的严重心律失常；宽QRS波的心动过速；新出现的二度II型或三度房室传导阻滞；胸痛伴新出现的左束支传导阻滞；伴快速心律失常的病态窦房结综合征；正在发作的阵发性室上速，初步处理后未转复者；新发或阵发性房颤、房扑，初步处理后未转复者；病态窦房结综合征患者出现心脑供血不足症状；由严重基础性疾病引起的窦性心动过速等。
心内科常规转诊！初诊发现无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，无症状及晕厥发作；慢性房颤、阵发性室上速/室速、有症状的房性/室性期前收缩，未经专科正规诊治或经药物治疗后效果不佳；有症状的预激综合症；初诊可疑的无症状的病态窦房结综合征，未经专科正规诊治；需进一步明确原因者；需进一步评估系统性疾病/器质性心脏病者等。
不一定要转诊的心悸！无症状的孤立的心悸；无器质性心脏病的病史和体征；排除引起心悸的系统性疾病；没有心源性猝死的家族史；12导联心电图正常等。
如果您在全科门诊接诊心悸的患者，可根据病情告知患者
1.心悸是一种常见的症状，大多数情况不会对身体健康带来危害，休息后可减轻；如果心悸症状频繁、或持续时间较长、或伴胸痛、头晕、气喘等其他症状，医院就诊。
2.有心悸症状并不表示患有心脏病，但器质性心脏病患者心悸发生率比正常人高；心悸也可由系统性疾病、精神心理疾病、药物等引起。
3.多数心悸发作呈阵发性，当患者就诊时心悸可能并未发作，心悸发作时患者需要详细记录发作诱因、时间、频率、病程、缓解因素及发作时身体的其他症状，有无浓茶、咖啡、精神刺激史及用药史等。
4.心悸发作时自测脉搏次数、强度及规律性，可给医生提供重要的参考。自测脉搏处可选择：手腕的大拇指侧的桡动脉；在肘窝附近的肱动脉；在喉结两边的颈动脉等。
5.心悸不可自行用药。产生心悸的原因很多，用药也不尽相同，有时甚至完全相反。治疗心悸的药物有许多是抗心律失常药物，多数抗心律失常药物都是通过直接影响心肌细胞的自律性、兴奋性和传导性而起到治疗作用的，如果应用不当，甚至会诱发或加重心律失常。应由专业医师提供治疗方案，不能单凭着自己经验用药。
6.列一个目前正在服用的药物清单，如药名、用量、用药时间和用药原因等。
读过上述内容，在全科门诊遇到“心慌”患者，您不会“心慌”了吧！
主要参考文献：
1.郑黎晖，姚焰，张澍.《欧洲心律协会年心悸诊疗专家共识解读》.心血管病学进展，,33（2）：-.
2.ChrisPGale,etal.Assessmentofpalpitations.BMJ;:h.
作者刘娟娟浙江大医院全科医生
赞赏