第十章妊娠合并内科疾病
第一节心血管系统疾病
一、熟悉妊娠合并心脏病时心脏病与妊娠二者之间的相互影响。
妊娠合并心脏病对孕妇的影响：
（1）妊娠期：血容量增加，心脏负担加重
（2）分娩期：子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减
（3）产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环
（4）总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭
（5）引起心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、缺氧和发绀、静脉栓塞和肺栓塞
二、熟悉影响母儿预后的因素。
三、掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断标准。
（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸气短
（2）休息时心率＞次/分，呼吸＞20次/分
（3）夜间阵发性呼吸困难
（4）肺底出现持续性湿罗音
四、掌握妊娠合并心脏病的防治和产科处理原则(判断心脏病病人能否妊娠的标准、分娩方式选择的原则)。
1.妊娠标准：
（1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者，妊娠后经严密监护，适当治疗多能耐受妊娠和分娩
（2）不宜妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅲ～Ⅳ级，以往有过心衰者，肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率，紫绀型心脏病，活动性风湿或细菌性心内膜炎者
2.妊娠合并心脏病的处理原则:
（1）妊娠期：终止妊娠、定期产前检查、主要早期心衰征象
（2）分娩期：
①心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑阴道分娩
②大部分合并心脏病的孕妇最安全的分娩方式是:在满意的麻醉下经阴道分娩
③剖宫产：主动脉根部扩张45mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄
（3）产褥期：产后3天内，尤其是24小时内仍是发生心力衰竭的危险期，产妇应充分休息并密切监护
（4）心脏手术的指征：一般不主张在孕期手术
第二节消化系统疾病
一、熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性和急性病毒性肝炎与妊娠二者间的相互影响。
1.肝炎对母儿的影响
（1）妊娠早、中期：妊娠反应加重、流产、胎儿畸形发生率高、与唐氏综合征的发病相关
（2）妊娠晚期：妊娠期高血压疾病的发病率增加、产后出血的发生率较高
二、熟悉妊娠期急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。
诊断：严重的消化道症状、黄疸迅速加深、肝性脑病、严重肝功异常、肾功衰竭、凝血功能障碍
三、熟悉妊娠合并病毒性肝炎的防治原则和阻断母婴传播的措施。
防治：
（1）轻症肝炎的处理要点：休息营养保肝对症
（2）重症肝炎的处理要点：保肝、防治脑病、防治DIC、防治肝肾综合症
四、了解妊娠肝内胆汁淤积症的病因。
五、熟悉妊娠肝内胆汁淤积症ICP的临床表现、诊断方法。
1.临床表现：
（1）症状：多数患者首发症状为妊娠晚期发生无损伤的皮肤瘙痒，瘙痒程度不一、常呈持续性，白天轻，夜间加剧
（2）体征：四肢皮肤可见抓痕，出现轻度黄疸和轻度直接胆红素升高
2.诊断方法：确诊依靠实验室检查
（1）血清胆汁酸测定：是诊断ICP最有价值的诊断方法，孕妇胆汁酸升高
（2）肝功能测定：谷草转氨酶AST和谷丙转氨酶ALT升高
六、掌握妊娠肝内胆汁淤积症对母儿的影响和处理。
影响：引起孕妇凝血功能异常、胎儿突然死亡
处理：缓解皮肤瘙痒、恢复肝功能、降低血胆汁酸水平、改善妊娠结局
第三节内分泌系统疾病
一、了解妊娠对糖尿病的影响、血糖、妊娠期的糖尿病。
1.正常人在空腹血糖浓度为3.9～6.0mmol/L
2.妊娠期的糖尿病包括：
（1）妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为糖尿病合并妊娠
（2）妊娠首次发现或发病，称为妊娠期糖尿病GDM
二、掌握妊娠合并糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响。
1.对孕妇：
（1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率增高
（2）合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高
（3）未很好控制血糖的孕妇易发生感染
（4）羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇高
（5）难产、产道损伤、手术产的机率增高、产程长易发生易发生产后出血
（6）易发生糖尿病酮症酸中毒、再次妊娠时GDM的复发率高
2.对胎儿：
（1）巨大胎儿和胎儿生长受限的发生率增高
（3）易发生流产和早产
（4）胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇
3.对新生儿
（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高
（2）新生儿易发生低血糖
三、熟悉糖尿病的诊断依据。
1.病史和临床表现：
（1）具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等
（2）孕妇体重90kg
（3）本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者
2.实验室检查:糖筛查试验（GCT)、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
3.诊断：
（1）2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol∕者
（2）50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L，同时空腹血糖≥5.8mmol∕L者
（3）OGTT中有2项或2项以上超过正常值者
四、掌握妊娠合并糖尿病的处理原则。
处理原则：维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率
1.妊娠期处理：包括血糖控制及母儿安危监护
（1）血糖控制：饮食治疗，控制饮食量和种类、胰岛素治疗
（2）孕期监护：监护血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能
2.产时处理：
（1）分娩时机：在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量在38周后分娩，有严重情况时应终止妊娠
（2）分娩方式：妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产的指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征，应行剖宫产
3.新生儿处理：新生儿应留脐血检查血糖，保温、吸氧，防止低血糖、低血钙
五、掌握妊娠期间甲亢的内科治疗、产科处理原则和甲状腺危象的抢救措施。
1.甲亢孕妇在手术、分娩、感染及各种应激情况下，有可能发生甲亢危象，表现为高热、脉率次/分、脉压增大、焦虑、烦躁、恶心、呕吐等
2.处理：控制甲亢发展，通过治疗安全过度妊娠和分娩
（1）药物治疗：丙硫氧嘧啶，阻止甲状腺激素的合成
（2）手术治疗：对药物不敏感或不耐受可以选择手术
（3）产科处理：加强监护、控制良好者尽量经阴道分娩、预防感染
（4）新生儿的处理：出生时取脐血测T3、T4，注意有无甲亢或甲减症状和体征
（5）产后哺乳问题：产后哺乳是安全的
3.甲状腺危象的抢救：
（1）丙硫氧嘧啶：剂量加倍，阻止甲状腺激素的合成
（2）碘溶液：能迅速抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水解
（3）普萘洛尔：β受体阻断剂，控制心率
（4）地塞米松：静脉滴注
（5）对症治疗：包括高热、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
（6）及时终止妊娠：病情稳定2～4小时后终止妊娠，以剖宫产为宜
第六节血液系统疾病
一、掌握妊娠合并贫血的诊断标准。
贫血的形态学分类MCV（80～95）MCH（27～31）MCHC（32%～36%）
大细胞贫血～36
正常细胞贫血80～～～36
单纯小细胞贫血～36
小细胞低色素贫血
1.缺铁性贫血：
（1）病史和临床表现：既往有月经过多等慢性失血史、或长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致营养不良、轻者可无明显症状、重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、皮肤苍白、毛发干燥等
（2）实验室检查：
①外周血象：血红蛋白g/L、红细胞、红细胞比容、红细胞平均体积MCV和红细胞平均血红蛋白浓度MCHC均低
②铁代谢：血清铁5.37umol/L、总铁结合力64.44umol/L
③骨髓检查：红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞增多
2.巨幼红细胞性贫血
（1）叶酸和维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变均相似，但维生素B12常有神经症状
（2）实验室检查：
①外周血象：血红蛋白g/L、大细胞性贫血
②骨髓检查：巨幼细胞增多
③叶酸和维生素B12：相应的降低
二、熟悉妊娠合并贫血的发病机理及对妊娠的影响。
三、熟悉妊娠合并贫血的临床表现、诊断及孕产期的治疗。
1.缺铁性贫血的治疗：补充铁剂、输血、预防产时感染和并发症
2.巨幼红细胞性贫血的治疗：叶酸和维生素B12、输血、预防产后出血和感染
第七节泌尿系统疾病
一、了解孕期泌尿系感染的高危因素及临床表现，妊娠和慢性肾炎的相互影响
第八节免疫性疾病
一、了解系统红斑狼疮与妊娠的相互关系、临床表现、诊断和处理。
第十一章妊娠合并外科疾病
一、了解妊娠合并急性阑尾炎的临床表现和诊断处理、妊娠合并急性胆囊炎和胆石病的临床表现和诊断处理、妊娠合并急性肠梗阻的临床表现和诊断处理、妊娠合并泌尿道结石的临床表现和诊断处理
第十二章正常分娩
一、了解分娩的动因。
二、熟悉决定分娩的三个因素，理解分娩过程中产力、产道、胎儿三个因素对分娩经过的相互影响和辨证关系。
三、掌握产力的组成、宫缩的特点、软产道的组成、子宫下段的形成及正常骨产道的平面和径线值。
1.产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量
（1）子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿整个分娩过程中，特点包括节律性、对称性、极性、复缩
（2）腹肌及膈肌收缩力：第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出
（3）肛提肌收缩力：第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出
2.产道：是胎儿娩出的通道
（1）骨产道：骨盆入口平面、中骨盆平面、出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度
（2）软产道：是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴和盆底组织构成的弯曲管道
3.胎儿因素：决定分娩的重要因素之一
（1）胎儿大小：胎头颅骨、胎头径线
（2）胎位：头先露较易通过产道
（3）胎儿畸形：脑积水、联体儿等
4.骨产道平面和径线值：
（1）骨盆入口平面
①入口前后径：耻骨联合上缘中点至骶岬正中间的距离：11cm
②入口横径：两髂耻缘间的最大距离：13cm
③入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离：12.75cm
（2）中骨盆平面：为骨盆最小平面，在产科临床有重要的意义
①中骨盆前后径：11.5cm
②中骨盆横径:坐骨棘间径，为两坐骨棘间的距离：10cm
（3）骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形组成
①出口横径：两坐骨结节间的距离：9cm
②出口前矢状径：6cm
③出口后矢状径：8.5cm
四、熟悉先兆临产的症状、临产的诊断。
1.先兆临产的症状：不规则宫缩（假临产）、胎儿下降感、见红
2.临产的诊断：
（1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟
（2）同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降
五、掌握枕先露的分娩机转。
分娩机转：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出
注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程
六掌握分娩的临床经过和处理。
1.第一产程：宫颈扩张期，初产妇11～12小时，经产妇6～8小时
（1）临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂
（2）处理：采用产程图观察产程
①子宫收缩和胎心②宫口扩张及胎头下降
③其他：胎膜破裂、精神安慰、血压、饮食与活动
2.第二产程：胎儿娩出期，初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时
（1）临床表现：未破膜者人工破膜、产妇有排便感，不自主地向下屏气
胎头拨露、胎头着冠、胎头、肩和胎体相继娩出
（2）处理：
①密切监测胎心②指导产妇屏气③接产准备④接产
3.第三产程：胎盘娩出期，不超过30分钟
（1）胎盘剥离征象：
①宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上②阴道口外露的脐带自行延长
③阴道少量流血
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
（2）处理：
①新生儿处理：清理呼吸道、处理脐带、新生儿阿普加评分（Apgarscore）
②协助胎盘娩出、检查胎盘胎膜、检查软产道、预防产后出血
七、掌握潜伏期、活跃期、拨露、着冠等概念。
宫口扩张分为二期：潜伏期（扩张较慢）、活跃期（速度加快）
胎头拔露：胎头于宫缩是露出阴道口，在宫缩间歇期又回缩至阴道内
胎头着冠：宫缩间歇期胎头不再回缩
图示：封闭集训一个小组的晨练
第十三章异常分娩
一、熟悉发生难产的原因
1.异常分娩：又称难产，主要特征为产程进展缓慢或延长，包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素，产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。
2.难产的原因：
（1）产力异常：包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力的异常，其中主要是子宫收缩力异常
（2）产道异常：有骨产道及软产道异常，临床上以骨产道狭窄多见
（3）胎儿异常：包括胎位异常（头先露异常、臀先露异常及肩先露等）及胎儿相对过大
二、掌握产程时间延长的七种病理情况
产程时间延长常见以下7种情况，可以单独存在，也可以并存
（1）潜伏期延长（2）活跃期延长（3）活跃期停滞（4）第二产程延长
（5）胎头下降延缓（6）胎头下降停滞（7）滞产
三、掌握异常分娩处理的原则
异常分娩处理原则：应以预防为主，尽可能做到产前预测充分，产时诊断准确及时，针对原因适时处理。无论出现哪种产程异常，均需仔细评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆狭窄程度以及头盆是否相称等，综合分析决定分娩方式。
第二节产力异常
一、熟悉产力异常的定义、类型、导致产力异常的原因。
1.定义：子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力，贯穿于分娩全过程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用等特点。无论何种原因使上述特点发生改变，如失去节律性、极性倒置、收缩过弱或过强，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常
2.产力异常：子宫收缩乏力（协调或不协调）、子宫收缩过强（协调或不协调）
3.产力异常的原因：包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力的
异常，其中主要是子宫收缩力异常
二、掌握协调性子宫收缩乏力的临床表现(潜伏期延长、第二产程延长、滞产等概念），协调性宫缩乏力对母儿的影响、预防和处理。
1.临床表现：
（1）子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。
（2）宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。
（3）根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。
①原发性宫缩乏力：指产程一开始就出现宫缩乏力
②继发性宫缩乏力：产程进展到活跃期以后宫缩强度转弱
2.对产程影响：
（1）协调性与不协调性宫缩乏力均使产程进展缓慢或停滞
（2）原发性宫缩乏力可致潜伏期延长
（3）继发性宫缩乏力因其发生时限不同而分别导致第一及第二产程延长、停滞，甚至发生滞产
3.对孕妇的影响：
（1）产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱
（2）胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症
（3）产后出血、产褥感染病率增加
4.对胎儿的影响：
（1）胎儿窘迫、新生儿窒息（2）新生儿产伤、颅内出血
（3）吸入性肺炎等
5.协调性子宫收缩乏力的处理
（1）首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产
（2）第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。
对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶mg或吗啡10mg肌注，加强宫缩
（3）第二产程：头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩，若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩
（4）第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血
第三节产道异常
一、熟悉骨产道异常的分类(骨盆狭窄的类型)。
狭窄骨盆的类型：骨盆入口平面狭窄、中骨盆平面狭窄、骨盆出口平面狭窄、骨盆三个平面均狭窄、畸形骨盆
二、掌握狭窄骨盆的临床表现和狭窄骨盆的诊断方法。
骨盆入口平面狭窄
中骨盆平面狭窄
骨盆出口平面狭窄
主要狭窄径线
绝对性狭窄：骶耻外径≤16cm、对角径≤9.5cm、前后径≤8.0cm
绝对性狭窄：坐骨棘间径≤8.0cm、坐骨棘间径加后矢状径≤11.5cm
绝对性狭窄：坐骨结节间径≤5.5cm、坐骨结节间径加后矢状径≤11.0cm
临床表现
胎先露及胎方位异常、产程进展异常、其他
胎方位异常、产程进展异常、其他
骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存，若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利而第二产程停滞
诊断方法
病史：包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史
全身检查：注意身高、脊柱及下肢残疾情况
腹部检查：腹型，胎头跨耻征检查
骨盆测量：产科骨盆测量、CT骨盆测量、磁共振骨盆测量
胎位及产程动态监测：试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关
三、了解狭窄骨盆对母儿的影响。
四、掌握狭窄骨盆的产科处理原则。
（1）骨盆入口平面狭窄：
①相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产2～4小时
②绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术
（2）中骨盆平面狭窄
①宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，个别情况下需手转胎头阴道助产
②若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产
（3）骨盆出口平面狭窄：原则上不能阴道试产
（4）骨盆三个平面均狭窄
①在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产
②胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产
（5）畸形骨盆
①应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析
②凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩
五、熟悉软产道异常的类型和产科处理原则。
第四节胎位异常
一、熟悉分娩过程中胎位异常产生的原因。
原因：骨盆异常、产力异常、胎盘位置异常、脐带异常
二、掌握常见胎位异常的临床表现、诊断方法和处理原则。
1.持续性枕后、枕横位：
（1）临床表现和诊断：
①临产后胎头衔接较晚、胎头压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感、第一产程消耗过多体力使第二产程延长
②腹部检查发现胎背向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体
③B超可明确诊断
（2）处理原则：若盆骨无异常、胎儿不大，可试产
2.胎头高直位：
（1）临床表现和诊断：
①表现头入盆困难，活跃早期宫口开张延缓或停滞，活跃期晚期，若胎头衔接，产程进展顺利；若胎头不衔接，则活跃期停滞
②腹部检查：高直前位时，腹部前壁触及胎背，触不到肢体，胎头横径短与胎儿大小不成比例，在腹中线偏左可听到胎心；高直后位时，腹部可全部触及肢体，在腹中线偏右听到胎心，耻骨联合上方可触及胎颏
③阴道检查：胎头矢状缝均位于骨盆入口的前后径上，偏离角度不超过15°
（2）处理：高直前位可试产、高直后位应剖宫产
三、了解枕后位、枕横位的分娩机转。
四、熟悉臀先露的分类、诊断和理原则。
1.分类：以骶骨为指示点，分为骶左前、骶左横、骶左右，骶右前、骶右横、骶右后6种方位
根据胎儿双下肢姿势分为：单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露
2.诊断：
（1）临床表现：妊娠晚期孕妇常有季肋部受顶胀痛，容易发生胎膜早破和脐带脱垂
（2）腹部检查：四部触诊法在宫底可触及胎头
（3）阴道检查：宫口扩张2cm以上且胎膜已破，可触及胎臀
（4）B超检查：确诊并明确臀先露的种类
五、了解肩先露的诊断和处理原则。
图示：校长和授课老师深夜一对一指导
第十四章分娩期并发症
第一节子宫破裂
一、了解子宫破裂的原因、分类。
病因：手术史、胎先露下降受阻、缩宫素使用不当、产科手术
二、熟悉子宫破裂的临床表现及诊断。
1.临床表现：
（1）先炸子宫破裂：子宫下段膨隆、压痛明显，出现病理性缩复环，产妇烦躁不安、呼吸和心率加快，下腹疼痛难忍，膀胱受压充血，排尿困难、血尿
（2）子宫破裂：
①完全性子宫破裂：宫腔与腹腔相通、休克征象、全腹有压痛和反跳痛、胎动和胎心消失、多见于子宫体部瘢痕
②不完全性子宫破裂：子宫浆膜层尚未穿破、仅在不全破裂处有明显压痛、胎心多不规则、多见于子宫下段剖腹产疤痕
2.诊断：
（1）根据病史，伴有下腹疼痛和压痛，胎儿窘迫，母体低血容量较易诊断
（2）子宫不完全破裂，由于症状和体征不明显，诊断有一定的难度
（3）B超检查可显示子宫破裂的部位
三、熟悉子宫破裂的防治措施。
（1）先兆子宫破裂：抑制宫缩、立即行剖腹产
（2）子宫破裂：抗休克治疗、手术：破裂口修补术，次全子宫切除术，全子宫切除术、抗感染治疗
第二节羊水栓塞
一、熟悉羊水栓塞的病理生理。
病理生理：羊水进入母体血液循环是羊水栓塞发生的必要条件
（1）肺动脉高压：羊水中有形物质造成小血管阻塞
（2）过敏性休克：羊水中抗原成分引起Ⅰ型变态反应
（3）弥漫性血管内凝血DIC：羊水中物质激活外源性凝血系统
（4）多脏器损伤：休克肾、广泛出血性肝坏死、脾出血等
二、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断。
1.临床表现：起病急，来势凶
（1）心肺功能衰竭和休克：血压下降，心率加快，肺部可及湿罗音
（2）DIC引起的出血：阴道大量出血，伤口、全身皮肤出血
（3）急性肾衰竭：少尿等尿毒症症状
2.诊断：根据病史及诱发因素、临床表现、辅助检查（血涂片找羊水有形成分、
胸片检查）等可诊断
三、掌握羊水栓塞的处理原则。
原则：改善低氧血症、抗过敏和抗休克、防止DIC和肾衰竭、预防感染
（1）改善低氧血症：保持呼吸道通畅、解除肺动脉高压、使用罂粟碱（首选）、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明
（2）抗过敏和抗休克：氢化考的松、补充血容量、升压药、纠正心衰：强心+营养心肌、纠正酸中毒
（3）防止DIC和肾衰竭：尽早使用肝素、注意尿量，预防肾衰
（4）预防感染：广谱抗生素
（5）产科处理：积极抢救产妇生命
第三节产后出血
一、掌握产后出血的定义、原因、临床表现、诊断及鉴别诊断。
1.定义：胎儿娩出后24小时内阴道出血超过ml，产妇四大死亡原因之首，估计失血量比实际少
2.原因：依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍
3.临床表现：
（1）阴道流血：
①胎儿娩出后立即：软产道裂伤②胎儿娩出后几分钟：胎盘因素
③胎盘娩出后：子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留
④出血持续性且血液不凝：凝血功能异常
（2）休克症状：出血的影响很大程度上取决于非妊娠期血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩时的贫血程度，出现症状如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等
4.诊断：
（1）阴道出血估计方法：
①称重法：血液比重为1.05g=1ml②容积法
③面积法：血液浸湿的面积10cm×10cm为10ml
④休克指数法：为心率/收缩压（mmHg）0.5为正常
若1.0～1.5之间，出血量约为20%～30%若1.5～2之间，出血量约为30%～50%
若≥2.0,出血量约为50%以上
（2）根据阴道流血的时间、量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因
二、熟悉产后出血的各种预防措施。
产后出血的处理原则：纠正病因，迅速止血、抗休克治疗、感染治疗
（1）子宫收缩乏力：去除病因、按摩子宫、应用宫缩剂、B－Lynch子宫缝合法、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、髂内动脉栓塞术、切除子宫
（2）胎盘滞留：怀疑有胎盘滞留，立即做阴道及宫腔检查、若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出、若胎盘粘连，行胎盘剥除术、植入性胎盘，切忌强行剥离、残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术
（3）软产道裂伤：宫颈裂伤小于1cm无活动性出血，不需缝合、修补时应注意解剖层次，不能留有死腔，避免穿过直肠黏膜、软产道血肿继续增大，应切开止血、缝合，必要时可放置引流条
（4）凝血功能障碍：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子、若并发DIC可按DIC处理
三、掌握宫缩乏力引起的产后出血的处理方法。
（1）去除病因（2）按摩子宫（3）应用宫缩剂
（4）B－Lynch子宫缝合法（5）宫腔纱条填塞（6）结扎盆腔血管
（7）髂内动脉栓塞术（8）切除子宫
第十五章产褥期及产褥期疾病
第一节正常产褥
一、掌握产褥期的定义。
定义：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态，包括形态和功能，一般规定为6周
恶露：产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出
血性恶露
浆液恶露
白色恶露
持续时间
产后最初3日
产后4～14日
产后14日以后
颜色
红色
淡红色
白色
内容物
大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜
少量血液、坏死蜕膜、宫颈粘液、细菌
坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等
二、熟悉产褥期内产妇各系统，特别是生殖、泌尿、循环、内分泌系统和乳房的生理变化。
第二节产褥感染
一、熟悉产褥感染及产褥病率的基本概念。
产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率为6%
产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃
二、熟悉产褥感染的病原体种类、感染来源和诱因。
1.病原体种类：孕期和产褥期以厌氧菌为主，包括：需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、支原体和衣原体
2.感染来源和诱因：
（1）产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活
（2）胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病
（3）产科手术操作、产程延长
（4）产前产后出血过多
三、掌握产褥感染的临床表现及病理。
（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状，若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎
（2）急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎
（3）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”
（4）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，出现全身中毒症状、肠粘连、脓肿
（5）血栓性静脉炎：厌氧菌是常见的致病菌，病变常为单侧性，患者多于产后1～2周，下肢持续性疼痛，出现“股白肿”，彩色超声多普勒可协助诊断
（6）脓毒血症及败血症
四、熟悉晚期产后出血的定义、发病原因、诊断和治疗原则。
1.定义：是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周，亦可迟至产后2月左右发病，表现为持续或间断阴道流血,多伴有寒战、低热
2.发病原因：胎盘、胎膜残留（最常见）、蜕膜残留、子宫胎盘附着部位复旧不全、感染、剖宫产术后子宫切口裂开、肿瘤
3.诊断：
（1）病史：产后恶露不净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血
（2）症状和体征
①症状：阴道流血、腹痛和发热
②体征：子宫增大、软，宫口松弛，剖宫产切口情况
注：妇科检查需在严密消毒、输液、备血等及有抢救条件下进行
（3）辅助检查：血、尿常规、宫腔分泌物培养或涂片检查，B超等
4.治疗：
（1）足量广谱抗生素及子宫收缩剂（2）刮宫术：疑有妊娠物残留者
（3）备血、建立静脉通路及开腹手术准备（4）对症支持处理
（5）剖腹探查：出血多，疑有伤口裂开者
第十七章女性生殖内分泌疾病
第三节功能失调性子宫出血
一、了解功能性子宫出血的主要病因、病理类型、出血机制。
1.功能失调性子宫出血DUB：简称功血，内外生殖器官及全身无器质性病变，调节生殖神经内分泌功能的机制失常，引起异常子宫出血
2.分类
①无排卵性功能失调性子宫出血：子宫内膜仅受雌激素作用，可呈现不同程度的增殖改变，然后可因雌激素作用降低而出血，多见于青春期和绝经过渡期妇女，
②排卵性月经失调:虽有排卵，但是黄体功能异常，多见于育龄妇女
二、掌握功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变。
1.无排卵型功血子宫内膜病理改变：无排卵性功血患者子宫内膜由于受雌激素持续影响而无孕激素拮抗，发生不同程度增生性改变，少数可呈萎缩性改变
（1）子宫内膜增生症
①单纯型增生：内膜肥厚呈息肉状增生，腺体数目增多，腺腔扩大，但形态不一，呈瑞士干酪状结构，腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层
②复杂型增生：腺体数目明显增多，大小不一，排列紧密呈背靠背现象。腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔
③不典型增生：腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生
（2）增生期子宫内膜：多见，组织象同正常增生期改变，但一直持续存在
（3）萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩菲薄、腺体少而小
2.排卵型功血子宫内膜病理改变
（1）不规则成熟型子宫内膜：系黄体功能不健，孕酮分泌不足所致，临床呈现黄体期缩短，月经频发，月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象。特点是血管周围内膜分泌化正常，而远离血管内膜分泌化不完全，腺体发育不良，轻度弯曲，腺上皮分泌少，细胞核呈长椭圆形。间质无蜕膜反应。
（2）不规则脱卸型子宫内膜：系黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然量不足，乃致经期延长、淋漓不止，若于流血5天后内膜检查，可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象。分泌反应之腺体呈梅花状或星状。腺上皮胞浆丰富、透明、核固缩，间质致密，螺旋小动脉退化，某些区域仍有出血。
三、熟悉功能性子宫出血的临床类型、临床表现和特征。
异常子宫出血分类：月经过多、经量过多、周期不规则出血过多、周期不规则
1.无排卵型功血的临床表现：
（1）子宫不规则出血：月经周期紊乱，经量不定或增多、甚至大量出血
（2）出血期间无腹痛或其他不适
（3）继发贫血，大量出血可导致休克
2.排卵型功血的临床表现：
（1）黄体功能不足LPD：一般表现为月经周期缩短，月经频发，有时月经周期正常，但排泡期延长、黄体期缩短（11日），在孕龄妇女常表现为不易受孕或在孕早期流产
（2）子宫内膜不规则脱落：月经周期正常，经期延长，长达9～10日，且经量增多，甚至淋漓数日
四、掌握功能性子宫出血的常用诊断方法及鉴别诊断要点。
1.无排卵型功血的诊断：主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断
（1）病史：异常子宫出血类型、发病时间、出血前有无停经史及以往治疗经过、患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病
（2）体格检查：
①妇科检查：排除生殖器官器质性病变②全身检查：排除全身性器质性病变
（3）辅助检查：
①诊断性刮宫DC：止血和取材做病理学检查
②盆腔B型超声：宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度
③宫腔镜：在宫腔镜下取病变区活检，诊断价值更高
④基础体温：呈单相型
⑤激素测定：FSH、LH、E2、P、PRL
⑥妊娠试验、宫颈细胞学检查、阴道脱落细胞涂片、宫颈粘液结晶检查、感染病原体、血红细胞计数及血细胞比容、凝血功能
（4）鉴别诊断：异常妊娠或妊娠并发症、生殖器官肿瘤、生殖器官感染、生殖道损伤、激素类药物使用不当、宫内节育器、全身性疾病（血液病、肝肾功能衰竭）
2.排卵型功血的诊断
（1）黄体功能不足LPD：根据月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变、体温呈双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，高温期短于11日、经前子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日，可作出诊断
（2）不规则脱卸型子宫内膜：临床表现为月经周期正常，经期延长，经量增多，基础体温呈双相型，但下降缓慢、在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存
五、熟悉功能性子宫出血治疗原则与治疗措施。
1.无排卵型功血的治疗
（1）一般治疗：预防感染、纠正贫血、加强营养、保证休息
（2）青春期及生育期的治疗：以止血、调整周期为治疗原则，有生育要求者需促排卵治疗
（3）绝经过度期：以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为主
2.排卵型功血的治疗
（1）黄体功能不足LPD：促进卵泡发育、促进月经中期LH峰形成、黄体功能刺激疗法、黄体功能替代疗法
（2）不规则脱卸型子宫内膜：孕激素、绒促性素
第五节病理性闭经
一、了解闭经乃是症状而非病名，故包括不同病因和分类。
按病变部位：子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、中枢神经-下丘脑性闭经
二、熟悉闭经的常用诊断方法(闭经的诊断程序)。
（1）第一步：病史与查体，排除假性闭经、妊娠和其他全身性疾病
（2）第二步：估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能，对每一个闭经患者，闭经首先应了解体内雌激素水平，可用下列几种试验做出估计，进行试验前至少在6周内未用过激素药物。
（3）第三步：
①孕激素试验：注射孕激素，停药后有撤退性出血表明体内有一定的内源性雌激素，为Ⅰ度闭经
②雌激素撤血试验：如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足，子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮，并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落；也可能是子宫内膜有缺陷，对雌激素不起反应。雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素，以观察停药后的出血情况。停药后2～7天有出血者为阳性反应，表示患者具有正常功能的子宫内膜，对外源性雌、孕激素能作出反应，证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故，称为Ⅱ度闭经。如果停药后没有撤药性出血，可重复一次雌激素试验，目的是促使子宫内膜产生雌激素受体。如仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏，称为子宫性闭经。
（4）第四步：促性腺激素测定对雌激素撤血试验阳性的患者，应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素，故需测定促性腺激素。
（5）第五步：垂体兴奋试验，注射LHRH，如果在注射后15～45分钟释出的LH值较注射前增高3倍以上，说明垂体对外源性LHRH反应良好，其功能正常，闭经的病原在下丘脑或以上部位，如果注射后LH值无增高或增高不多，则病原可能在垂体。
三、熟悉不同原因闭经的处理原则。
第六节多囊卵巢综合征
一、掌握多囊卵巢综合征的定义、病理生理与内分泌特征。
1.多囊卵巢综合征PCOS的定义：是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的病变
2.病理生理：目前认为PCOS是涉及内分泌、代谢和遗传等许多因素的内分泌与代谢紊乱的疾病
（1）胰岛素抵抗：外周组织对胰岛素敏感性降低
（2）下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱：雄性激素过多
二、熟悉多囊卵巢综合征的临床表现、诊断与鉴别诊断和治疗。
1.临床表现：多囊卵巢综合征的临床表现轻重不一，多发生于20～40岁生育期的妇女，典型的多囊卵巢综合征患者主要表现为以下几个方面：
（1）月经失调：稀少以至闭经 （2）不孕
（3）肥胖：约半数患者有此表现，毛发增多、粗而黑，有的毛发分布有男性化倾向，部分患者尚有痤疮
（4）男性化表现：多毛、皮脂腺分泌旺盛、痤疮
（5）黑棘皮病：是以皮肤角化过度、色素沉着及乳头瘤样增生为特征的一种少见的皮肤病
（6）双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积
（7）内分泌改变：雄激素过多是多囊卵巢综合征的基本特征，多囊卵巢综合征尚可有以下激素的明显升高,包括睾丸酮、游离睾丸酮、雄稀二酮、LH、LH/FSH比值、游离雌二醇、雌酮及空腹胰岛素
2.诊断：符合3项中得2项即可诊断
（1）稀发排卵或无排卵：闭经、月经稀发
（2）高雄激素：痤疮、多毛
（3）卵巢多囊性改变：B超可见一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10cm3
3.治疗：调整月经周期、多毛、痤疮和高雄激素治疗、胰岛素抵抗的治疗、促排卵的治疗、体外受精-胚胎移植
第八节绝经综合征
一、掌握围绝经期及绝经综合征的概念。
1.围绝经期：妇女自生育期的规律月经过渡到绝经的阶段
2.绝经综合征：指妇女绝经前后出现的一系列绝经相关症状
二、熟悉围绝经期和绝经后的生殖内分泌变化。
三、熟悉绝经综合征的临床表现诊断。
四、熟悉绝经综合征的治疗(激素治疗的适应证、禁忌症和使用流程)。
第十八章女性生殖系统炎症
第一节外阴及阴道炎症
一、熟悉女性生殖道的自然防御功能。
（1）外阴：鳞状上皮、两侧大阴唇自然合拢
（2）阴道：阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，分泌粘蛋白形成网状的非特异性物理屏障，阴道黏膜的局部免疫作用，雌激素增强抵抗力，乳杆菌维持酸性环境
（3）宫颈：内口紧闭，粘液栓形成机械屏障，颈管黏膜皱褶增加黏膜表面积，粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶等抑菌成分
（4）子宫内膜：育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶
（5）输卵管：黏膜上皮纤毛向宫腔和输卵管蠕动分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶
（6）生殖道的免疫系统：生殖道黏膜的淋巴组织及淋巴细胞（包括T细胞、B细胞）以及中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及细胞因子
二、掌握滴虫阴道炎的病因、传播方式、临床表现、诊断方法及治疗。
1.病因：阴道毛滴虫，适宜在温度25℃～40℃、pH值5.2～6.6的潮湿环境中生长，有嗜血及耐碱的特性，能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，可吞噬乳杆菌
2.传播方式：
（1）经性交直接传播：男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源
（2）经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械等
3.临床表现：
（1）主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味
（2）体征：阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状
4.诊断：
（1）典型临床表现（2）阴道分泌物生理盐水悬滴法
（3）培养法(多次悬滴法阴性可送培养)（4）聚合酶链式反应
5.治疗：
（1）全身用药：主要药物为甲硝唑及替硝唑
（2）性伴侣用药：滴虫性阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交
（3）随访：有症状者需要随诊
（4）妊娠期滴虫阴道炎治疗：可减轻症状，减少传播，防止新生儿呼吸道和生殖道染，但与致畸有关系
（5）治疗中注意事项：内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5～10分钟以消灭病原体
三、掌握外阴阴道假丝酵母菌病VVC的病因、传播途径、临床表现及分类、诊断方法及治疗。
1.病因：白假丝酵母菌（80%～90%）、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等（10%～20%）
2.传播途径：
（1）主要为内源性传染，阴道、口腔、肠道3个部位的假丝酵母菌可互相传染
（2）少部分可通过性交直接传染（3）极少可能通过接触感染的衣物间接传染
3.临床表现：瘙痒、疼痛、充血水肿、外阴抓痕皲裂、分泌物
（1）外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛，可伴尿频，部分患者阴道分泌物增多
（2）外阴水肿、红斑、抓痕、皲裂
（3）阴道分泌物白色稠厚凝乳样、豆渣样
（4）急性期可见糜烂、浅表溃疡
VVC临床表现评分：瘙痒、疼痛、充血水肿、外阴抓痕皲裂、分泌物
单纯性VVC:评分7分复杂性:VVC评分≥7分
单纯性外阴阴道假丝酵母菌病
复杂性外阴阴道假丝酵母菌病
发生频率
散发或非经常发作
复发或经常发作
临床表现
轻到中度
重度
真菌种类
白假丝酵母菌
非白假丝酵母菌
宿主情况
免疫功能正常
免疫低下、糖尿病、妊娠
治疗效果
好
欠佳
4.诊断：在分泌物中找到假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊
（1）症状：外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛、白带增多
（2）体征：外阴潮红、水肿、阴道黏膜附着白色膜状物、白色豆渣样分泌物
（3）实验室检查
①悬滴法：10％KOH镜检阳性
②涂片法：革兰染色镜检阳性
③培养法：RVVC或多次镜检阴性
4.治疗：
（1）去除诱因：若有糖尿病应积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素，勤换内裤，用开水烫洗
（2）单纯性VVC治疗：可局部用药也可全身用药，以局部短疗程抗真菌药为主
（3）复杂性VVC治疗：选择药物同单纯性VVC，适当延长疗程
（4）性伴侣治疗：龟头炎的男性检查并治疗
（5）随诊：若症状持续或诊断后2个月内复发，需再次复诊
四、掌握细菌性阴道病的诊断、鉴别诊断和治疗。
1.细菌性阴道病：本病并非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果，正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，阴道内产生H2O2的乳杆菌减少，而其他微生物大量繁殖
2.临床表现：10%～40%患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重等
3.诊断：
（1）Amsel标准，4项中有3项为阳性：匀质、稀薄、白色的阴道分泌物、阴道pH值4.5、胺臭味试验(Whifftest)阳性、线索细胞阳性
（2）Nugent评分标准：多用于研究及有条件的单位
4.鉴别诊断：
细菌性阴道病
外阴阴道假丝酵母菌病
滴虫阴道炎
症状
分泌物增多，
无或轻度瘙痒
重度瘙痒，烧灼感
分泌物增多，
轻度瘙痒
分泌物特点
白色、匀质、腥臭味
白色、豆腐渣样
稀薄、脓性、泡沫状
阴道粘膜
正常
水肿、红斑
散在出血点
阴道pH
4.5（4.7～5.7）
4.5
5（5～6.5）
胺试验
阳性
阴性
阴性
显微镜检查
线索细胞，
极少白细胞
芽孢、假丝、
少量白细胞
阴道毛滴虫、
多量白细胞
5.治疗：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素
口服药物、局部药物治疗、性伴侣治疗、妊娠期细菌性阴道病得治疗、随访
五、掌握萎缩性阴道炎的病因、临床表现、诊断和处理。
1.病因：卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少,阴道内pH值增高，常接近中性，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
2.临床表现：
（1）症状：阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带，可伴有性交痛
（2）体征：阴道呈老年性改变，上皮萎缩、菲薄，皱襞消失，上皮变平滑、阴道黏膜充血，有小出血点、有时见浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连、严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物、引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓
3.诊断：
（1）绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史或药物性闭经史
（2）临床上阴道分泌物镜检见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌
（3）排除其他疾病
4.处理：治疗原则为补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长
第二节宫颈炎症
一、熟悉宫颈炎症的病因、病理、临床诊断和治疗。
1.病因和病原体：
（1）性传播疾病：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、生殖支原体
（2）内源性病原体:部分宫颈炎的病原体与引起细菌性阴道病的病原体相同
2.临床表现：
（1）大部分患者无症状
（2）有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性、阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感、经间期出血、性交后出血等症状
（3）合并泌尿系统感染时出现：尿急、尿频、尿痛泌尿系统症状
（4）妇科检查：宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血
3.诊断：
（1）两个特征性体征，具备一个或两个同时具备
①于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物
②用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血
（2）白细胞检测：
①宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞＞30/高倍视野
②阴道分泌物湿片检查：白细胞＞10/高倍视野
（3）病原菌检查：
①检测淋病奈瑟菌：分泌物涂片革兰染色、淋病奈瑟菌培养、核酸检测
②检测沙眼衣原体：衣原体培养、酶联免疫吸附试验、核酸检测
③检测有无细菌性阴道病及滴虫阴道炎
4.治疗：主要为抗生素治疗
第三节盆腔炎性疾病
一、掌握盆腔炎性疾病PID的发病诱因、病理、临床表现、诊断和治疗。
1.定义：盆腔炎性疾病（PID）是女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎
2.发病诱因：
（1）外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体（2）内源性病原体：来自原寄居阴道的菌群，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见
3.感染途径：
沿生殖道黏膜上行蔓延、经淋巴系统蔓延、经血循环传播、直接蔓延
3.病理：
（1）子宫内膜炎及子宫肌炎（2）输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
（3）盆腔腹膜炎（4）盆腔结缔组织炎
（5）败血症及脓毒血症
（6）Fitz-Hugh-Curtis综合征：肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎
4.临床表现：
（1）可因炎症的轻重及范围大小而有不同的临床表现
（2）常见症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多
（3）病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏等
（4）可有腹膜炎、脓肿形成的包块和局部压迫刺激症状
5.诊断：根据病史、症状、体征及实验室检查可做出初步诊断
（1）最低诊断标准：高危人群
宫颈举痛or子宫压痛or附件区压痛
（2）附加标准：体温超过38.3℃（口表）、宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物、阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞、红细胞沉降率升高、血C—反应蛋白升高、实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
（3）特异标准：基本可诊断PID
子宫内膜活检证实子宫内膜炎、阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块、腹腔镜检查发现PID征象
6.治疗：主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗
（1）绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈
（2）经验、广谱、及时、个性化
第四节生殖器结核
一、了解生殖器结核的传染途径、病理、临床表现、辅助诊断方法和治疗。
第五节女性生殖系统炎症的诊断要点
一、了解不同病史、临床特征和辅助检查在不同炎症的特征。
二、了解阴道分泌物异常及下腹部疼痛的诊断流程。
第十九章性传播疾病
一、了解性传播疾病的概念，几种常见性传播疾病的病原体、传播途径及对妊娠、分娩及胎儿和新生儿的影响。
二、掌握常见性传播疾病的临床表现、诊断方法。
1.淋病的临床表现：潜伏期1～10天，50%～70%妇女感染淋病奈瑟菌后无临床症状
（1）下生殖道感染：宫颈管粘膜炎、尿道炎、前庭大腺炎
（2）上生殖道感染：淋病性盆腔炎
（3）播散性淋病：通过血液传播，菌血症
2.梅毒的临床表现：
（1）一期梅毒：硬下疳、硬化淋巴结炎
（2）二期梅毒：皮肤梅毒疹
（3）三期梅毒：永久性皮肤粘膜损害，并可侵犯多种组织器官
3.尖锐湿疣的临床表现：潜伏期3周～8个月
临床症状常不明显，多以外阴赘生物就诊，部分患者有外阴瘙痒、灼烧痛或性交后出血
4.生殖道衣原体感染的临床表现：
70%～90%衣原体宫颈粘膜炎无临床表现，若有症状表现为阴道分泌物增加、呈粘液脓性、性交后出血或经间期出血
5.生殖器疱疹的的临床表现：
（1）原发性生殖器疱疹：先有灼烧感、群集丘疹并很快形成水泡
（2）复杂性生殖器疱疹：群簇小泡很快破溃形成糜烂或溃疡
三、熟悉常见性传播疾病的预防和治疗。
第二十一章女性生殖系统鳞状上皮内瘤变
一、熟悉外阴鳞状上皮内瘤样病变、阴道上皮内瘤样病变的预后。
二、掌握宫颈上皮内瘤样病变的转归(与宫颈癌的关系)。
第二十二章女性生殖器肿瘤
第二节宫颈癌
一、掌握子宫颈癌的病因，了解宫颈癌的组织发生发展的病理变化过程。
病因：人乳头瘤病毒（HPV）是引起子宫宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因
二、熟悉宫颈癌的临床表现、临床分期、转移途径。
1.临床表现：
（1）症状：早期无症状与慢性宫颈炎难区别，一旦出现症状，主要表现为：
①阴道流血：早期：接触性出血中期：不规则出血晚期：出血较多
②阴道排液：早期：少、水或血水样、腥臭味晚期：脓血样，米汤样，恶臭
③晚期癌症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状，尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重等
（2）体征：镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型
2.临床分期：
Ⅰ期:癌灶局限在宫颈
ⅠA：肉眼未见癌灶，显微镜可见浸润癌（ⅠA1、ⅠA2）
ⅠB：肉眼可见癌灶局限于宫颈（ⅠB1、ⅠB2）
Ⅱ期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁
ⅡA：无宫旁浸润（ⅡA1、ⅡA2）
ⅡB：有宫旁转移
Ⅲ期：癌肿扩展至盆壁和(或)累积阴道下1/3
ⅢA：癌累及阴道下1/3，但未达盆壁
ⅢB：癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾
Ⅳ期：浸润、转移
ⅣA：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱、直肠粘膜
ⅣB：远处转移
3.转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移少见
三、掌握宫颈癌筛查和诊断的“三阶梯”方法。
1.“三阶梯”诊断：细胞学检查→阴道镜检查→病理组织学活检
2.诊断：根据病史和临床表现，尤其有接触性阴道流血者，通过“三阶梯”诊断程序可以确诊
辅助检查：
（1）宫颈刮片细胞学检查（2）碘试验（3）阴道镜检查
（4）宫颈和宫颈管活组织检查（5）宫颈锥切术
3.鉴别诊断：宫颈糜烂或息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、子宫内膜异位症
四、掌握子宫颈癌的治疗原则。
治疗：根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定
（1）手术治疗：Ⅰa～Ⅱa期患者
①Ⅰa1期：选用全子宫切除术；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术
②Ⅰa2～Ⅱa期：选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留，术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应作腹主动脉旁淋巴清扫或取样，进一步明确病变累及范围
③Ⅰa1～Ib期：肿瘤直径〈4cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术，保留患者的生育功能
（2）放射治疗（3）手术和放疗联合治疗（4）化疗
第三节子宫肌瘤
一、了解与子宫肌瘤发病有关的因素、病理类型。
二、熟悉子宫肌瘤的临床表现。
1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位和变性有关
（1）经量增多和经期延长（2）下腹包快
（3）白带增多（4）压迫症状
（5）其他：下腹坠胀、腰酸背痛、不孕、流产等
2.体征：与肌瘤大小、位置、数目和有无变性有关
（1）大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块
（2）妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起
三、掌握子宫肌瘤的诊断方法和治疗原则。
1.诊断：根据病史、体征、B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等即可诊断
2.鉴别诊断：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤
3.治疗：治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤部位，大小，数目
（1）随访观察：肌瘤小，无症状，一般无需治疗
（2）药物治疗：肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，不宜手术者，给予药物治疗，包括雄激素和促性腺激素释放激素类似物
（3）手术治疗：适用于子宫大于10周妊娠大小、月经过多继发贫血、有膀胱和直肠压迫症状或肌瘤生长较快、保守治疗失败
①肌瘤切除术②子宫切除术
第四节子宫内膜癌
一、熟悉子宫内膜癌的病因。
（1）雌激素依赖型：可能在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症，最后癌变
（2）非雌激素依赖性：与雌激素无关，多见于老年体瘦妇女
二、了解子宫内膜癌的病理、转移途径及临床分期。
三、掌握子宫内膜癌的临床特点、诊断方法和治疗原则。
1.临床表现：
（1）症状：极早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液、疼痛等
①阴道流血:绝经后阴道流血、尚未绝经者表现为月经增多或经期紊乱
②阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物
③下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积液，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛
（2）体征：早期妇科检查可无异常发现、晚期可有子宫明显增大
2.诊断：除根据临床表现及体征外，病理组织学检查是确诊的依据
（1）病史和临床表现：对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱均应排除内膜癌后再按良性疾病处理
（2）B超检查：子宫增大、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失，肌层内有部规则回声紊乱区
（3）分段诊刮：是最常用最有效的诊断方法
（4）其他辅助诊断方法：子宫颈管搔刮和子宫内膜活检、细胞学检查、宫腔镜检查、MRI、CT等
3.鉴别诊断：
绝经过渡期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、子宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌
4.治疗：主要治疗方法有手术、放疗和药物治疗
（1）手术治疗：
①进行手术-病例分期，确定病变范围及与预后相关的重要因素
②切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶
（2）放疗：腔内照射、体外照射
（3）孕激素治疗：用于晚期或复发子宫内膜癌
（4）抗雌激素治疗：用于晚期或复发子宫内膜癌
（5）化疗：用于晚期或复发子宫内膜癌
（6）保留生育功能治疗：不切除子宫和双附件，采用大剂量孕激素进行治疗
第六节卵巢肿瘤
一、了解卵巢肿瘤的组织分类法及常见卵巢肿瘤的病理和临床特点。
二、掌握良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断。
鉴别内容
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长、生长缓慢
病程短、迅速增大
包快部位及性质
单侧多、囊性、光滑、活动
双侧多、囊实性或施性、不规则、固定，后穹窿实性结节或包块
腹水征
多无
常有腹水，可能查到恶性细胞
一般情况
多无
可有消瘦、恶病质
B超
良好
液性暗区内可有杂乱光团、光点、界限不清
CA（50岁）
35U/ml
35U/ml
三、掌握卵巢肿瘤常见并发症及其诊断与处理原则，明确早期发现和手术是
防治卵巢恶性肿瘤的关键。
1.常见并发症：
（1）蒂扭转：急腹症（2）破裂：急腹症
（3）恶变：良性肿瘤可发生恶变（4）感染：少见
2.诊断：
（1）妇科检查：盆腹腔包块、活动度差
（2）B型超声检查：检测肿块部位、大小、形态，提示肿瘤性状
（3）肿瘤标志物：CA、AFP有条件可选择检查
（4）腹腔镜：可直接观察肿块状况、对可疑部位多点活检、抽吸腹腔液检查
（5）放射学检查：CT、MRI、PET
（6）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞
3.治疗：早期发现和手术是防治卵巢恶性肿瘤的关键
（1）明确诊断（2）切除肿瘤（3）恶性肿瘤进行手术-病理分期
四、了解卵巢肿瘤合并妊娠的诊断和处理原则。
第二十三章妊娠滋养细胞疾病
一、熟悉葡萄胎的定义、病理、临床表现、诊断及处理。
1.妊娠滋养细胞疾病（GTD）：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤
2.妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤
3.葡萄胎：也称水泡状胎块，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名
4.完全性葡萄胎病理：常见核型46，XX（XY）
（1）大体检查：水泡状形如串串葡萄，大小不等，其间由纤细的纤维素相连，不能发现胎儿及其附属物或胎儿痕迹
（2）镜下特征：
①胚胎或胎儿组织缺失②绒毛水肿
③弥漫性滋养细胞增生④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性
5.部分性葡萄胎病理：常见核型69，XXX（XXY）
（1）大体检查：仅部分绒毛变为水泡，可合并胚胎或胎儿组织
（2）镜下特征：
①有胚胎或胎儿组织，胎儿多死亡②局限性滋养细胞增生
③绒毛大小及其水肿程度不一④种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性
⑤绒毛呈显著的扇贝样轮廓
6.临床表现：完全性葡萄胎典型症状
（1）停经后阴道流血（2）子宫异常增大、变软
（3）腹痛（4）妊娠呕吐
（5）妊娠期高血压疾病征象（6）卵巢黄素化囊肿
（7）甲状腺功能亢进征象
7.诊断：凡有停经后不规则阴道出血，腹痛，妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫大于停经月份、变软，子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、不能听到胎心、无胎动，应怀疑葡萄胎的可能
（1）超声检查：子宫大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”
（2）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定
（3）根据动态变化或结合超声作出诊断
（4）流式细胞测定：确定二倍体或三倍体
（5）组织学检查：是葡萄胎的确诊方法
8.处理：清宫、卵巢黄素化囊肿一般无需处理、预防性化疗、子宫切除术
二、熟悉妊娠滋养细胞肿瘤的定义、病理、临床表现、诊断及处理。
1.侵袭性葡萄胎：继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤多数为侵袭性葡萄胎，而一年以上者多数为绒癌
2.侵袭性葡萄胎的病理：
（1）可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节
（2）镜下可见侵入肌层的水泡组织的形态与葡萄胎类似，但绒毛结构可有退化
3.绒癌的病理：
（1）大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死
（2）镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死
4.临床表现：
（1）无转移：不规则阴道流血、子宫复旧不全或不均匀性增大、卵巢黄素化囊肿、腹痛、假孕症状
（2）原发灶症状、转移灶症状：肺转移（常见）、阴道转移（第二常见）、肝脑转移（主要致死原因）、其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等
4.诊断：
（1）临床诊断：根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能
①血HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据：HCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日、HCG测定3次升高（10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14、HCG水平持续异常达6个月或更长、并排除妊娠物残留或再次妊娠
②超声检查：是诊断子宫原发病灶常用的方法
③X线胸片：诊断肺转移，棉球状或团块状阴影
④CT和MRI：发现肺部小病灶和脑、肝等部位的转移灶
（2）组织学诊断：组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的
①侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，即可诊断为侵蚀性葡萄胎
②绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构
5.处理：采用化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗
三、熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌三者之间的相互关系。
（1）妊娠滋养细胞肿瘤可继发于任何妊娠，但继发于葡萄胎最为常见
（2）根据病理特征可以区分侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
四、掌握妊娠滋养细胞疾病的随访方法和内容。
1.葡萄胎的随访：对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义
（1）HCG定量测定：葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次阴性，然后每个月一次持续半年，此后可每年一次，共随访2年
（2）注意有无异常阴道流血等症状
（3）妇科检查，定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT
（5）避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药
2.妊娠滋养细胞肿瘤的随访：
严密随访，内容同葡萄胎，第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次
第二十四章子宫内膜异位症和子宫腺肌病
一、了解子宫内膜异位症的病因和病理。
二、掌握子宫内膜异位症的临床表现及诊断、鉴别诊断和治疗。
1.子宫内膜异位症：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症
2.临床表现：
（1）症状：痛经和慢性盆腔痛、性交痛、月经异常、不孕、急腹痛、其他特殊部位症状
（2）体征：后位子宫，粘连固定、在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及触痛性结节、附件区囊性偏实不活动包块
3.诊断：
（1）病史：重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史
（2）妇科检查：双合诊、三合诊
（3）其他辅助检查：腹腔镜检查、影像学检查、血清CA测定、抗子宫内膜抗体（EMAb）
4.鉴别诊断：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病
5.治疗：
（1）期待治疗：对患者定期随访
（2）药物治疗：对症治疗和激素抑制治疗
（3）手术治疗：明确临床分期、清除病灶、分离粘连组织、治疗不孕
（4）手术+药物或药物+手术+药物联合治疗
（5）不孕的治疗：腹腔镜手术能提高术后妊娠率
三、掌握子宫腺肌病的概念、病因、病理特点、临床表现、诊断和治疗。
1.子宫腺肌病：子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生
2.病因：
（1）多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎
（2）高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长
3.病理：
（1）巨检：弥漫型或局限型生长
（2）镜检：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质
4.临床表现：
（1）继发性、渐进性痛经
（2）经量增多、经期延长
（3）子宫均匀增大或局限性结节，质硬，压痛
5.诊断：
（1）根据症状和体征
（2）B超检查：肌层内增强的不规则回声
6.治疗：
（1）药物治疗：
①非甾体类抗炎药、口服避孕药等
②左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）
（2）手术治疗：根据症状、年龄和生育要求
第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
一、熟悉子宫脱垂的概念、病因和临床分度，掌握子宫脱垂的临床表现、诊
断、处理及预防。
1.盆底功能障碍性疾病：子宫脱垂、压力性尿失禁、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、阴道穹窿膨出
2.子宫脱垂：指支撑子宫的组织受损伤或薄弱，致使用权子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口坐骨棘水平以下甚至子宫全部脱出阴道口外的一种生殖伴邻近器官变位的综合症
3.病因：妊娠、分娩、产后过早参加体力劳动、腹腔内压力增加、慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖、年龄增长，绝经、医源性
4.临床表现：
（1）症状：
①外阴肿物脱出、溃疡、出血②轻者一般无不适、重者腰骶部酸痛
③排便排尿困难、便秘、残余尿增加④压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染
（2）体征：
①常伴阴道前后壁膨出②阴道黏膜增厚角化、宫颈肥大并延长
③随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区
5.临床分度：
Ⅰ度：
轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈
Ⅱ度：
轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型：部分宫体脱出阴道口
Ⅲ度：宫颈与宫体全部脱出阴道口外
6.诊断：
（1）病史和体格检查：向下用力屏气时进行分度
（2）直肠检查：区别直肠膨出和肠疝
（3）同时要注意有无溃疡、压力性尿失禁、TCT、阴道前壁膨出的程度
7.处理：以安全、简单和有效为原则
（1）非手术治疗：盆底肌肉锻炼和物理疗法、子宫托、中药和针灸
（2）手术治疗：曼氏手术（Manchester手术）、经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术、阴道封闭术、盆底重建手术
二、掌握尿瘘的病因、分类、临床表现、诊断、预防和治疗。
1.病因：产伤、妇科手术损伤、其他（外伤、放射治疗后、膀胱结核）
2.分类：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘、输尿管阴道瘘、膀胱子宫瘘
3.临床表现：
（1）漏尿：尿液不能控制的自阴道流出
（2）外阴部不适：痒、烧灼痛、湿疹、丘疹样皮炎改变、继发感染后疼痛明显
（3）尿路感染：尿频、尿急、尿痛、下腹部不适
4.诊断：
（1）病史和查体：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现
（2）辅助检查：亚甲蓝试验、靛胭脂试验、膀胱镜、输尿管镜检查、静脉肾盂造影
5.治疗：手术修补为主要的治疗方法
第二十八章不孕与辅助生殖技术
一、熟悉不孕症的概念和分类。
1.不孕症：凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者
①原发不孕：从未妊娠者
②继发不孕：有过妊娠而后不孕者
二、掌握不孕症的病因、不孕症的检查、诊断和治疗。
1.病因：
（1）女方因素：40%～55%，输卵管性因素、排卵因素、宫颈与子宫因素等
（2）男方因素：25%～40%，精子生成障碍、精子运送障碍、精子异常
（3）免疫因素：精子免疫、女方体液免疫异常
（3）男女双方共同因素：20%～30%，夫妻双方的性生活障碍、对性知识缺乏以及精神高度紧张
（4）不明原因：10%
2.检查和诊断：
（1）女方检查和诊断：病史、体格检查、超声影像学检查、排卵及内分泌功能测定、输卵管通畅试验、宫颈与子宫因素检查生殖免疫学检查
（2）男方检查和诊断：病史、体格检查、精液检查
3.治疗：
（1）输卵管性不孕的治疗：经宫腔输卵管通液术、输卵管重建术
（2）排卵障碍性不孕的治疗：枸椽酸氯底酚胺或克罗米酚CC、人类绝经期促性腺激素、促卵泡生长激素、促性腺激素释放激素
（3）子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗：药物治疗和手术治疗
（4）免疫性不孕的治疗：避免抗原刺激、免疫抑制剂应用、人工授精
（5）男方因素不孕的治疗：药物、手术治疗、辅助生育技术
第二十九章计划生育
第一节避孕
一、熟悉计划生育的概念，掌握激素避孕的机制、适应症与禁忌症。
1.计划生育：是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展和国家现代化而实施的基本国策
2.激素避孕的机制和作用
抑制排卵、改变宫颈粘液的性状、改变子宫内膜的性质、改变输卵管的功能
3.禁忌症：
（1）严重心血管疾病：如高血压、冠心病等（2）急、慢性肝炎或肾炎者
（3）恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块者（4）血液病或血栓性疾病
（5）哺乳期、月经稀少或年龄大于45岁（6）原因不明的阴道异常流血
（7）内分泌疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进者（7）精神病生活不能自理者
4.副反应：
类早孕反应、阴道流血、停经或月经过少、体重增加、色素沉着等
三、熟悉宫内节育器的放置及取出的适应症和不良反应与并发症。
适应证：凡育龄妇女无禁忌证、要求放置IUD者
禁忌证：
（1）妊娠或可疑妊娠（2）生殖器官炎症、生殖器官肿瘤
（3）宫腔小于5.5cm或大于9cm（4）生殖器官畸形、盆腔结核
（5）较严重的全身急、慢性疾患（6）各种性病未治愈
（7）月经频发、月经过多或不规则阴道流血
（8）宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂
（9）有铜过敏史者，不能放置载铜节育器
（10）人流后，子宫收缩不良、可能有妊娠组织残留或有感染可能
（11）产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能
并发症：月经问题、节育器异位、节育器嵌顿、断裂、下移或脱落、带器妊娠
第三节避孕失败的补救措施
一、掌握人工流产的概念，分类
1.人工流产：分为早期人工流产和中期妊娠引产
2.早期妊娠终止：凡在妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠
手术流产：负压吸引术、钳刮术
早期人工流产
药物流产：米非司酮与米索前列醇配伍
第四节计划生育措施的选择
一、掌握计划生育措施的选择
1.新婚期：口服短效避孕药，男用避孕套，女性外用避孕药
2.有一个子女的夫妇：IUD、男用避孕套、口服短效避孕药、长效避孕针
3.有两个或多个子女的夫妇：绝育措施、IUD
4.哺乳期：避孕套、IUD
5.围绝经期：避孕套、外用避孕药
云南省省唯一高端集训机构奇林教育医考中心