前情提要
自加速康复外科理念（ERAS）引入国内后，临床医生通过实践不断丰富其内涵，并取得了显著效果。心脏移植手术已相对成熟，但是呼吸机相关的条件致病菌（如肺克雷伯杆菌）的感染仍时有发生。那么，心脏移植手术是否可以同样践行ERAS理念，实现术后即刻拔管和快速康复？医院麻醉科在心脏大血管手术快通道、超快通道麻醉领域累积了丰富的经验，在本期病例讨论中，姚永兴教授与我们探讨的正是实现心脏移植手术后即刻拔管的超快通道麻醉管理。
一例心脏移植手术超快通道麻醉管理介绍病例摘要
女性，13岁，29.5kg，.5cm
主诉：“发现心脏扩大5年余”入院
入院诊断：扩张型心肌病；肺动脉高压；心功能Ⅳ级；肾缺如（右侧）
体格检查：神清，无发绀，呼吸急促；胸廓变形和静脉怒张，左侧胸廓隆起，较右侧高约0.5～1.0cm；心尖呈抬举样搏动；肺底可闻及湿罗音；肝肋下可及约4cm；双下肢凹陷性水肿
心脏超声检查：左房、左室明显增大，右室增大；左室收缩及舒张功能减低，射血分数（EF）为17%，左室短轴缩短率（FS）为8%；二尖瓣轻-中度反流，三尖瓣轻度反流
心脏超声图像
CT检查：心影增大，以两心室及左房为著；两肺淤血考虑；肺动脉干增粗
CT成像
ECG：窦性心律；左心室高电压；P波改变；ST-T改变
辅助检查：血常规示白细胞（WBC）=9.8×/L，血红蛋白（HB）=g/L，血小板（PLT）=万/L；肾功能结果肌酐为35μmol/L，尿素为6.83mmol/L，心衰定量标志物（BNP）=pg/mL
拟于全身麻醉下行心脏移植术（心脏供体为车祸后脑死亡的40岁中年女性）
麻醉经过
为该患者采取以丙泊酚＋瑞芬太尼为基础的超快通道方案
麻醉诱导：依托咪酯8mg＋维库溴铵4mg＋芬太尼0.2mg
麻醉维持：全凭静脉麻醉（TIVA）
心功能支持：多巴酚丁胺（1～2μg/kg/min）
主要监测：有创动脉压压（ABP）＋中心静脉压（CVP）＋脑电双频指数（BIS）监测
手术情况
手术历时：3小时22分钟
体外循环（CPB）时间：1小时26分钟
出入量：麻醉入量约ml（不包含体外入量），出血约ml，尿量ml
芬太尼用量：0.25mg
瑞芬太尼用量：0.35~0.5mg/h
患者术中循环状态稳定，内环境稳定；心脏移植后即刻苏醒，苏醒质量佳；肌松恢复完善；予多巴酚丁胺2μg/（kg·min）支持循环，实现苏醒后即刻拔管，术后恢复良好。
为了实现超快通道心脏移植手术，麻醉科医生可以干啥？
在ERAS背景下，麻醉科医生在心脏移植手术中扮演什么角色？承担什么职责？
麻醉科医生的主要职责包括：改善异常的压力和（或）容量负荷；充分利用内在代偿机制，维持有效的心输出量；充分利用现代麻醉药物和监测技术，把麻醉可控性发挥到极致。
心脏移植手术超快通道的麻醉探索
国内研究
以往心脏手术快通道麻醉探索表明：咪唑安定诱导+芬太尼用量控制在5μg/kg以内+吸入麻醉维持，大多数患者可在术后6小时内拔管。
国外研究
国外学者对心脏手术快速通道的麻醉探索历程。4年，Flynn等回顾了年至0年例以心肌血管再通为主的患者的病例记录，以快速通道麻醉理念为指导的患者平均拔管时间为3小时，平均重症监护室监护时间为6小时；8年，Ender等通过对照研究发现，以快速通道理念为指导的患者拔管时间为5.7小时，住院时间约6天，明显优于常规麻醉的对照组。
国内外相关研究支持以快通道麻醉理念为指导的管理，认为有益于患者预后。随着研究深入，相继出现了“on-table”extubation、即刻拔管等概念，本文中的病例就实现了术后即刻拔管，患者快速恢复的良好转归。
讨论你对心脏移植手术超快通道麻醉管理有何不同见解？欢迎留言，参与讨论。
部分参考文献
EurJCardiothoracSurg.;51(4):-
AnnThoracSurg.;(5):-
PaediatrAnaesth;24(8):-
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《麻醉·眼界》杂志