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不应期与传导心肌的兴奋性与传导性分别是两个独立的生理学特性，但两者又密切相关。当某一心肌组织处于兴奋期时，激动在该组织的传导将完全正常，当该组织处于相对不应期时，激动在该组织中的传导变得缓慢，而处于有效不应期时，激动在该组织中的传导则中断。通过体表心电图的观察与分析，不同心肌组织的传导情况一目了然，心电图及临床医师则能根据心电图的传导情况推测该组织兴奋性的状态。当房室传导中断时，可以推断房室结或希浦系统此时处于有效不应期。房室结传导延缓时，推测该时房室结或希浦系统处于相对不应期。不同程度房室传导阻滞的心电图各有特点，心电图的这些特点是以不应期的不同改变为基础的（图1-2-8）。一度房室传导阻滞时，房室传导系统的相对不应期明显延长，使窦性P波在任何时刻下传到房室传导系统时都将遇到相对不应期而传导延缓，形成PR间期延长。二度Ⅰ型房室传导阻滞主要是房室传导系统的相对不应期延长，使窦性P波容易落入相对不应期，而且会出现窦性P波"越陷越深"，陷入房室传导系统相对不应期越来越早，引起窦性P波下传则越来越慢，PR间期逐渐延长，直到有P波落在房室传导系统的有效不应期而使房室传导中断，文氏周期完成。根据不应期与传导的关系，还可区分房室传导中断是干扰性的，还是病理性传导阻滞。当P波出现较早，下传到房室传导系统遇到其生理性有效不应期不下传时称为干扰性阻滞。而二度房室传导阻滞房室2∶1下传时，未下传的P波常位于T波后较远的位置，其下传遇到房室传导系统有效不应期病理性延长而未下传，这种房室传导系统有效不应期病理性延长造成的房室传导阻滞，称为病理性传导阻滞（图中数字单位为ms）本图为1例二度Ⅰ型房室传导阳滞，P?落入房室结相对不应期，引起PR间期延长，而P?P?的间期不变，使RP?间期缩短，进而引起P?R间期延长。并造成下—一次的RP?间期更为缩短。使P?落入房结有效不应期而未下传心室。形成5：4下传的文氏周期。根据不应期与传导的关系，还可区分房室传导中断是干扰性的，还是病理性传导阳滞。当P波出现较早。下传到房室传导系统遇到其生理性有效不应期不下传时称为干扰性阻滞。而二度房室传导阻滞房室2∶1下传时，未下传的P波常位于T波后较远的位置，其下传遇到房室传导系统有效不应期病理性延长而未下传，这种房室传导系统有效不应期病理性延长造成的房室传导阻滞，称为病理性传导阻滞（图中数字单位为ms）从图1-2-9可以看出，引起房室文氏下传的启动原因是∶①房室传导系统的相对不应期明显延长，窦性心率一旦稍快则落入其中，造成第一个PR间期延长;②此时窦性P波的间期相对固定，其PP间期等于PR间期与RP间期之和。当第一个PR间期延长后，随后的RP间期则缩短，使该P波更早落入房室传导系统的相对不应期，PR间期更长，形成"恶性循环"。在PR间期逐渐延长、RP间期逐渐缩短的过程中，最终将有一个P波落入房室传导系统的有效不应期而致传导中断，文氏周期结束（图1-2-9）。二度Ⅱ型房室传导阻滞时，房室传导系统的有效不应期明显延长，相对不应期延长不显著。因此，窦性P波或是落在房室传导系统的兴奋期下传，或是落入有效不应期不下传，而不伴脱落前的PR间期逐渐延长。6
不应期与心律失常不应期与心律失常的关系直接而密切。一个心电周期可以看成由兴奋期和不应期两部分组成，不应期缩短时，则兴奋期延长，使期前激动易于发生，激动的折返容易形成。当不应期延长时则期前激动不易发生，单向阳滞可形成双向阻滞而使折返中断。
抗心律失常药物有负性频率、负性传导作用，对于心肌组织的不应期都有延长作用，因而可使原有的折返环路中的单向阻滞变为双向阻滞，使折返不再发生（图1-2-10）。除此，药物可抑制钠离子或钙离子内流，因而可减少异位激动的形成而达到治疗心律失常的目的。
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不应期的测定与评估成人心脏各部位的有效不应期参考值见表1-2-1：
心脏程序刺激（心内或经食管）可以测定心房肌、心室肌及心脏传导系统各部位的不应期。测定时可应用S?S?程序，也可用RS?程序，多数采用反扫描，即S?刺激的联律间期逐渐缩短，图1-2-11、图1-2-12分别显示通过程序刺激测定房室传导系统和预激旁路的不应期。应用心脏程序刺激法能够精确地测定不同部位心肌组织的不应期。图1-2-11程序刺激测定房室结不应期图为S?S?程序刺激，S?联律间期缩短为ms（C条中）时，心房波未能下传，系S?刺激引起的P?下传时落入房室结有效不应期内，此例患者的房室结有效不应期为/ms图1-2-12程序刺激测定旁路有效不应期图为RS?心房程序刺激，当RS?联律间期缩短为ms（C条中），S?刺激引起的心房波落入旁路有效不应期而不能下传，测定结果旁路有效不应期为ms。该刺激沿房室结下传，δ波消失，PR间期变为正常应用体表心电图也可粗略估计心脏各部位的不应期，以房室传导系统不应期为例，房室结不应期大致与QT间期相等或略长。在心电图中，凡是引起后面PR间期延长的RP间期都可看成在房室传导系统的相对不应期范围内，而引起PR间期延长的最短的RP间期与最长的RP间期的差值，可以看成房室结传导系统的相对不应期范围。二度Ⅰ型房室传导阻滞的文氏周期中，则可进行这种粗略估计。同样，能够引起P波下传中断的RP间期，可以看成其已进入房室传导系统的有效不应期范围，因此，RP间期可以粗略估计房室传导系统有效不应期的范围。通过体表心电图，也可以对心房、心室不应期进行粗略估计。
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结束语不应期的概念是临床心电图学的基石之一，是分析和诊断心律失常心电图的重要基础。为提高临床心电图诊断水平，必须深入、全面地理解不应期及其涵盖的相关知识。
-未完待续-
来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社
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