王琎,李梦梦,龙德勇,等.心腔内超声心动图指导的三尖瓣隔瓣瓣下起源室性早搏导管消融[J].中华心律失常学杂志,,23(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06.
三尖瓣环起源的室性心律失常约占特发性室性心律失常的8%，并且以间隔部起源居多，对此类心律失常的射频消融治疗是该领域的一大难点。在传统二维时代，三尖瓣环间隔部起源的室性心律失常的消融成功率仅为57%[1]。随着三维标测系统的出现，其消融成功率明显提升[2-4]。但目前临床上仍存在以下问题：①因邻近希氏束而放电不充分或放弃消融；②瓣环的运动导致导管稳定性欠佳；③隔瓣瓣叶或腱索阻碍导管的活动与贴靠[5-7]。同时，目前临床许多术者使用瓣上方法对该部位起源的心律失常进行标测和消融，最终手术效果欠佳。近年来随着心腔内超声心动图（ICE）的应用，上述问题得到了根本性改善，它可实现对消融靶点的准确定位与实时评估，有望进一步增加消融的成功率与安全性。医院心内科完成的10例ICE指导下的三尖瓣隔瓣瓣下起源室性早搏（室早）导管消融经验进行总结，初步评估这一新技术在该类型室早导管消融中的应用价值。资料和方法1．研究人群：连续回顾性分析年1月至年12医院心内科行室早导管消融患者，其中10例为三尖瓣隔瓣瓣下起源，最终纳入本研究。所有受试者均在研究前签署知情同意书，研究程序通过医学伦理委员会批准（伦理批准文号：061X）。纳入标准：①存在室早相关症状，且药物难以控制或不能耐受；②成功消融靶点位于三尖瓣隔瓣瓣下；③24h动态心电图提示室早次/24h；④排除器质性心脏病及离子通道病。2．术前评估：在本中心拟行室早消融的患者均需常规完善术前检查，包括血液、心电图、X线胸片以及经胸超声心动图等检查。如患者超声心动图或既往病史提示存在器质性改变，或患者出现不明原因的心脏扩大，进一步完善心脏磁共振成像以明确病因。对于明确具有家族史同时心电图存在特异性改变的患者，在征得患者同意后进行基因测序分析以筛查离子通道病。术者根据患者体表12导联心电图对患者心律失常起源部位进行初步定位，对于特发室早患者，如起源部位位于瓣环附近或乳头肌，则拟在术中使用ICE以指导消融。3．手术策略：所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，于局部麻醉镇静状态下行室早射频消融术，室早较少则静脉给予异丙肾上腺素（2~4μg/min）进行诱发。如术中室早频发且稳定存在，则穿刺双侧股静脉，经右股静脉途径置入4极导管于右心室心尖部作起搏/诱发备用，经左侧股静脉置入ICE导管（CartoSound,美国强生公司）于右心房。首先从"基本位"开始逆钟向旋转ICE导管构建右心室长轴切面，其次将ICE导管送至右心室内依次贴间隔及室上嵴等部位构建右心室短轴切面，同时单独标记三尖瓣环的空间位置，重点重建三尖瓣瓣下区域，并在收缩末期测量隔瓣瓣叶的最长长度以及与室间隔的角度。完成超声指导的心腔三维重建后，经右侧股静脉途径送入3.5mm冷盐水灌注压力导管（SmartTouchThermoCoolNavi-star，美国强生公司）至瓣环所在区域。首先在原右心室解剖上标记希氏束所在的空间位置范围，随后在长鞘（SL1或Agilis，美国雅培公司）辅助下行室早的激动标测，使用反"C"法到达三尖瓣下反折部分以达到稳定贴靠，必要时起搏标测验证靶点的可靠性，同时记录最早激动点有无希氏束电位，消融放电前经ICE导管最终确认导管位置位于三尖瓣隔瓣瓣下反折区域内，且与腱索及乳头肌无碰撞钩连（图1）。消融功率起始为15W（1例患者起始消融功率为10W），如果消融有效且无快交界区反应则逐渐增加能量，最高至35W。如放电10s室早未消失则终止放电，重新调整位置后再次确定最早激动点，总放电时间60s。消融时密切