谈“心”系列
前几天参加了一个病例讨论会，我们的医生通过病人室性早搏这一表象挖出了潜藏的致命疾病，从而挽救了病人生命。在此先向我们同行医生的高超医术表示由衷的敬意。其次想到“室性早搏”在平时的诊疗中并不少见，所以在这期的谈“心“栏目中就和大家聊聊室性早搏（以下简称室早）的那些事。
01
什么是室早呢？
室早,亦称室性期前收缩,是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩,是临床上最常见的心律失常。正常健康人群和各种心脏病患者均可发生,临床症状变异性大,比如有心脏漏跳感，也就是感觉心脏突然停跳了一拍，有时候会出现胸口撞击的感觉，或是胸闷，心慌，咳嗽等不适感，也有很多病人基本上是无症状的。
02
室早是一种常见现象吗？
室早的患病率与研究人群、检测方法和观察时长直接相关。在健康人群中，普通心电图的检出率是1%，动态心电图24小时的检出率是40%，如果做48小时的动态心电图那么检出率可以达到75%。从年龄上来说，小于11岁的儿童普通心电图检出率小于1%，但是＞75岁的老人普通心电图检出率可以达到69%。由此可见室性早搏还是一种比较常见的现象。
03
室早会引起严重后果吗？
室早是否会引起严重后果，是否需要治疗，这个问题需要分开回答。在某些情况下，室早就是小绵羊（生理性早搏），不需要积极去处理，但是在某些情况下室早可能就是大灰狼（病理性早搏），需要及早干预。
如果你是位有基础结构性或缺血性心脏病的病人，比如说有明确的冠心病史、心肌梗塞史、有慢性充血性心力衰竭等病史的，那么频发的室早可能就是心脏病恶化的信号，建议及早找你的医生进行室早的评估和原发病的治疗。
如果你没有上述的那些结构性或是缺血性心脏病史，或是不清楚有没有，但是你有高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟史，动脉硬化，动脉粥样斑块，早发的心血管疾病家族史等心血管高危因素的1~2项以上，那么也建议你找一下你的医生进行一下室早的危险评估来决定是否需要干预。
如果你没有器质性心脏病的证据且排除遗传性心律失常，那么室早可能就是小绵羊，因为大部分的预后是良好的，若无明显临床症状，一般无需药物干预。
04如何初步鉴别室早是大灰狼还是小绵羊？
（这部分内容比较专业枯燥，可以跳过，但也欢迎具有死磕精神的读者继续）
医生一般会从临床特征和室性早搏本身特性这2个方面来评估。
从临床特征上判断：一般来说儿童和老年人所出现的室性早搏，病理性的机会多；青壮年发生者生理性较多。
体力活动及心率增快时所出现的室性早搏，病理性的多；休息时、饭后及情绪激动时，特别是运动后原较频发的室性早搏反而减少或消失则以生理性为多。
凡无心脏病表现和无心血管危险因素的人所发生的室性早搏，多为生理性的，反之则多为器质性的。
从室性早搏本身特性来判断：这部分太过复杂，就交给专业的医生来判断，这里不做展开了。
05
室性早搏需要治疗吗？
一般医生首先会对你的室早进行预后的评估和危险分层，通过病史的采集，医生会对预后大致有一个初步的评估，然后根据需要会通过询问病史；并通过24小时心电图（Holter）了解心律失常的发生情况；通过心脏超声，冠状动脉CT，必要时冠状动脉造影来排除结构性和器质性心脏病。如果您排除了结构性和器质性心脏病，并且没有症状的话，那么室早对于您来说可能就是一只小绵羊，不用怕它，您可能根本不需要用药。如果您的早搏是由器质性心脏疾病或是其他原因引起的，那么医生会针对原发疾病进行治疗，而不是将重点放在早搏的治疗上。
但是有的朋友会说虽然我没有被查出有器质性心脏病，但是这个室性早搏发时总是让我觉得不舒服，那么这种情况是否也不需要治疗呢？
对于这种情况，首先医生会对你进行健康教育,告知室早的良性特性并给予安抚。很多病人在消除了对室性早搏引起的担心，焦虑后自觉症状就缓解了。对于经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者,可考虑使用β受体阻滞剂（比如倍他乐克，比索洛尔等）或抗心律失常药物（比如心律平，美西律等）。另外近年来,中药治疗室性心律失常取得了一定进展，也可以试试（比如参松养心胶囊，稳心颗粒等）。对于那些经保守治疗症状仍然明显或高负荷室早伴左室收缩功能下降的高选择患者,建议导管消融。
注意：药物有适应症和禁忌症，药物的选择需要由医生根据具体问题来做判断，患者切不可自行用药。
06
得了室性早搏需要注意些什么？
首先要找医生进行危险评估，其次要缓解紧张情绪，正如前文提到的虽然室性早搏可能是严重心脏疾病的表现，但是更多情况下是属于良性病变。还有很重要的一点就是要改善生活方式，比如戒烟，限酒，不要饮浓茶和咖啡，适量运动，起居规律，心理平衡等等。
“室性早搏”
小绵羊还是大灰狼？
那么回到前面的问题：“室性早搏”到底是小绵羊还是大灰狼？其实这个还真不太好回答，因为随着情况的变化，两者之间是可以转换角色的，因此我们还是要具体问题具体分析，由医生评估后来判断是??还是??！
参考资料：
1.Uptodate临床决策
2.室性心律失常中国专家共识
3.细化诊断、危险分层与治疗——室性心律失常中国专家共识解读曹克将
作者介绍：
潘桂俊全科副主任医师金杨社区卫生服务中心
擅长：运用循证理念诊疗管理常见疾病，尤其是心血管疾病及儿童常见疾病的诊疗
审稿：陆萍全科副主任医师金杨社区卫生服务中心
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