5月31日，在OCC东方心脏病学会议上，孔令秋医生分享一例房颤后反复脑梗的病例，观察表象，我们以为是房颤导致的血栓形成，要考虑抗凝，是不是选择华法林？
然而细细分析，真相并不简单！
一份教科书式的病例
患者45岁女性，2年前无明显诱因出现胸闷心慌，无头晕目眩、胸痛、恶心呕吐等不适，症状数分钟后自行缓解，多次外院查动态心电图提示阵发性房颤，持续时间均在4h以内，后多次因“脑梗死”医院修整，给予“溶栓、阿司匹林、丹参片”等药物后好转出院。
此次入院为15天前清晨再发失语，右侧肢体活动不利，急诊心电图示：心房颤动伴快速心室反应，心室率次/分。既往史无特殊，但家族中有一妹妹有“中风”病史。查MRI示多部位脑梗死，局部伴有梗死后出血。
治疗方案
重点：诊疗思路
患者发病前CHA2DS2-VASC评分为0分，发病后2分，这就引起来孔医生的思考：
患者脑梗死是否为房颤所致?
除房颤外,其它脑梗死的原因?
如何解释患者栓塞家族史?
患者抗凝治疗策略及药物选择?
患者入院后再次行头颅磁共振检查，提示多发、新鲜及陈旧性梗死病灶，梗死位置和范围没有特殊规律，不能用一根供血血管进行解释，这一特点，与房颤患者心源性栓塞的特点不符合。
没有正确的诊断,就没有正确的治疗
该患者合并房颤，但发生首次脑梗死前，CHA2D52-VASc评分为0分，按照房颤治疗指南，患者并不具备抗凝治疗指征；
患者为阵发性房颤，未记录到持续时间大于48h的情形，故而血栓形成风险不高；
无外伤、手术及长期卧床等高危易栓因素，不排除动脉粥样硬化、动脉闭塞；
是否可能为矛盾栓塞，包括卵圆孔未闭和肺动静脉瘘所致的心源性栓塞。
动脉粥样硬化性疾病?
因患者影像学特点不符合典型房颤导致的心源性栓塞，所以房颤在这两次卒中发作中，可能是旁观者。
但首次脑血管造影，提示颈部、颅脑内部血管光滑，未见动脉硬化及血管瘤等表现，从血管角度分析卒中原因，也是此路不通。
第二次住院期间，再次行血管造影，颈动脉、椎动脉、颅内血管仍未见栓塞、夹层及斑块形成。
病因学诊断思路病因分析：
房颤所致脑梗死灶分布有其固有特点，即梗塞部位以前循环多见，并认为与左侧颈动脉相比，头臂干距离心脏更近，走形与升主动脉一致，且直径较左侧颈动脉粗。因此来自升主动脉的栓子更易进入头臂干，通过右侧颈动脉栓塞右侧大脑。
阴性指标：
抗磷脂抗体、类风湿及血管炎相关抗体、抗核抗体均阴性
凝血因子F、FV、FⅦ、血清同型半胱氨酸水平正常
蛋白C总量89%,蛋白S总量22%
抗凝血酶Ⅲ%(参考值50%-%)
追问病史，患者“妹妹亦因“反复脑梗死”医院就诊，而其妹妹无房颤病史。结合以上证据,最终将头指向“易栓症”
孔医生建议患者行基因检测，并建议患者家属进行易栓症筛查，最终患者确诊“易栓症”。
易栓症
年，Egeberg在报道一个挪威家庭的血栓形成倾向时使用了易栓（Thrombophilia）一词，此后这一名词被广泛用于有血栓倾向的患者。
易栓症不同于高凝状态和血栓前状态，是指患者存在易发生血栓的缺陷，这种缺陷可以是遗传的，也可继发于某种疾病呈获得性。
由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。
并非一个独立的疾病，并不一定指疾病，可以使生理或病理状态。
一、遗传性易栓症
遗传性抗凝血酶-Ⅲ缺乏（AT-Ⅲ缺乏）
遗传性肝素辅因子-Ⅱ缺乏
遗传性蛋白C缺乏（PC缺乏）
遗传性蛋白S缺乏（PS缺乏）
遗传性活化蛋白C抵抗
异常纤维蛋白原血症
纤溶酶原缺乏
遗传性高同型半胱氨酸血症
二、蛋白S的生理作用
蛋白S是一种维生素K依赖的糖蛋白,其为活化蛋白C（activatedproteinC，APC)的辅因子,在血浆中40%呈游离状态,60%为结合状态的复合物，结合状态的蛋白s辅助活性很低；
其生理作用是作为APC的辅因子,可使APC对活化的凝血因子Ⅷ(FⅧa)和活化的凝血因子V(FVa)的灭活作用大大增强；
因此，蛋白C、蛋白S在抗凝过程中起到非常重要的作用，其缺乏增加了深静脉血栓形成(DVT)的风险。
蛋白S与正常抗凝机制
三、遗传性蛋白S缺乏症
特点：
1.PS基因缺陷、PS缺乏或功能缺陷、常染色体显性
2.发病率不详，占静脉血栓5-13%
3.静脉血栓为多见，动脉血栓少见（约23%）
4.下鼓静脉、锁骨下静脉、肾静脉、脾静脉，30%发生肺栓塞
5.大多在30~40岁，2/3为自发,1/3因妊娠、创伤、制动等
为什么不能使用华法林抗凝？
因蛋白S是一种维生素K依赖的糖蛋白，其为活化蛋白C的辅因子,在抗凝过程中起到非常重要的作用，其缺乏增加了深静脉血栓形成（DVT）的风险，维生素K拮抗剂华法林可诱导蛋白S水平进一步降低，因此，在蛋白S缺乏症的患者中，若使用华法林抗凝，可能诱发继发性凝血功能亢进，导致爆发性血栓形成，甚至出现皮肤、内脏器官大面积缺血坏死。
哪些情况下应想到易栓症?
1.自发性血栓形成2.轻微诱因而致静脉血栓形成3.复发性血栓形成4.少见部位静脉血栓满足条件越多,则诊断的可能性越大。?初发动脉/静脉血栓形成时年龄较轻?静脉血栓形成家族史?习惯性流产或胎死宫中?正规抗凝治疗中发生血栓?双香豆素性皮肤坏死?新生儿暴发性紫癜
三、遗传性蛋白S缺乏症的实验室诊断
抗原、活性和基因
通过测量抗凝蛋白含量（抗原测定），抗凝蛋白功能（活性测定）和基因分析，确诊遗传性蛋白S缺乏症的分型，并分析是纯合子还是杂合子。
Ⅰ型：量的异常，表现为血浆总蛋白S及游离蛋白S抗原含量减少，从而导致APC活性下降
Ⅱ型：质的异常，其特点是血浆总蛋白s及游离蛋白S抗原含量正常，但蛋白S活性下降
Ⅲ型：血浆总蛋白S抗原含量正常，但游离蛋白S抗原含量减少并导致APC活性下降
四、遗传性蛋白S缺乏症的治疗
1.治疗原则
确诊是第一位的
抗凝的最重要的
携带者是最有争议的
2.治疗
积极处理栓塞事件
加强抗凝
lla因子抑制剂
Xa因子抑制剂
维生素K拮抗剂不考虑
小结
1.不要被表象迷惑，时间上有先后的不一定是因果
2.房颤+脑梗死≠心源性栓塞，脑梗死+抗凝≠华法林
3.考虑血栓形成所致，考虑存在血液系统本身问题
4.易栓症是一大类疾病的统称，需要细细搜索病因
5.实验室检查+基因测序有助于确诊，遗传性疾病,一定做家系分析
6.遗传性蛋白S缺乏症并非少见病，病因学分析有助于诊疗方案制定
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讲师：张励庭时间：19:30-20:30扫描下方