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主任医师,教授,现任医院副院长...
睡眠，虽然是生命节拍里沉默的休止符，但它却是贯穿生命起落的韵律；虽然它使光明陷入黑暗，但却让生命获得复原。睡眠在海一样的夜里平复了潮汐，睡眠在梦的疆土上迎来了晨曦。
睡眠是人类生存的本能，是一种重要的生理现象，是生物体赖以生存必不可少的生命过程，良好的睡眠是身心健康的基本生理需求。人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的。在疲惫不堪的深夜，一个安逸的睡眠，是舒缓疲倦恢复体力的最佳途径。世界卫生组织将充足的睡眠定为人体健康标准之一，因此， 明天就是世界睡眠日，结合今年“健康睡眠，远离慢病”的主题，我们聊聊关于心血管疾病和睡眠的问题。
一、睡眠的生理功能
通过睡眠能使机体消除疲劳，恢复体力和精力，然后保持良好的觉醒状态以提高工作效率，睡眠质量直接影响着心血管系统、免疫和内分泌系统等的生理功能，对内环境稳态的维持至关重要。
二、睡眠障碍对人的影响
（一）生理方面：失眠会引起免疫力下降、血压升高、食欲下降等症状。
（二）心理方面：失眠会导致心境恶劣、焦虑紧张、冲动易怒，甚至出现抑郁症，更有甚者出现自杀倾向。
（三）行为方面：失眠会影响到正常的社会活动，患者易出现疲劳、困倦、注意力不能集中，而且容易引起车祸。有调查显示，45％的车祸与司机睡眠不足有关，50％的工伤事故与工人睡眠不足有关。
（四）伴随的疾病：睡眠障碍常常伴随慢性疾病而来，尤其是“睡眠呼吸障碍”，可以造成睡眠过程中反复的间断性缺氧，引起机体代谢性障碍，从而导致多种慢病的发生。睡眠呼吸障碍可增加心血管疾病发病风险3.45倍，脑血管疾病2.85倍，增加致死性心脑血管事件风险2.44倍。糖尿病发病率也有明显提高，且与老年痴呆，心律失常和呼吸系统疾病等慢病直接相关。
三、睡眠障碍与心血管疾病的关系
睡眠障碍与心血管疾病的关系密切，多数心血管疾病患者伴发睡眠问题，心血管患者是睡眠问题的重灾区。反过来，睡眠障碍又常常诱发患者的焦虑和恐慌情绪，会使大脑皮层兴奋、抑制平衡失调，通过激活交感神经-肾上腺髓质分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，使心率增快、呼吸加速，继而出现血压升高，最终促使冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等心血管疾病发生或加重。心血管疾病和睡眠问题相互作用，相互影响，造成恶性循环。
四、心血管疾病睡眠障碍的各种表现
心血管疾病的睡眠障碍可表现为：失眠；嗜睡；发作性睡病；呼吸相关睡眠障碍（呼吸暂停）；睡眠昼夜节律障碍；夜惊症、睡行症、梦魇症等。其中，睡眠相关呼吸障碍与心血管疾病关系最为密切。
五、呼吸睡眠暂停（OSA）与心血管疾病的关系
(一)OSA与高血压
OSA与高血压相关，甚至是因果关系。OSA患者因夜间频繁的呼吸暂停，血氧反复降低，从而引起血压上升，正常昼夜血压“构型”节律消失，甚至发生“反构型”节律改变。
(二)OSA与冠心病
OSA和冠心病之间的关系密切，流行病学研究显示，OSA患者冠心病患病率为20％～30％，合并OSA的冠心病患者5年病死率比对照组增加62％，OSA合并冠心病患者中，治疗OSA与新发心血管事件减少相关。
(三)OSA与心律失常
流行病学研究:％的OSA患者睡眠时心率变异性较大，心率快-慢交替是OSA患者睡眠时最典型的心电图改变。OSA患者发生心房颤动(房额)、非持续室性心动过速和复杂性心室异位节律的危险性均增加。
(四)OSA与心衰
OSA是诱发、加重心衰的高危因素，未经治疗的OSA是心衰患者病死率增加的独立危险因素，可加速疾病的进程，增加心衰患者的病死率。
(五)OSA与肺动脉高压
OSA可引起肺动脉压(PAP)增高，研究显示，OSA患者发生肺动脉高压的比率为35.0％～45.3％。尽管多为轻度肺动脉高压。
六、呼吸睡眠暂停引发或加重心血管疾病的机制
OSA的主要病理生理改变是由于呼吸暂停引起慢性间歇低氧、二氧化碳储留、胸腔负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常，在此基础下引发自主神经功能紊乱，氧化应激及炎症反应，血管内皮细胞损伤，血流速度增高，高凝状态、纤溶系统异常及内分泌代谢异常等。
七、心血管疾病患者的睡眠管理
（一）评估患者睡眠质量
心血管疾病睡眠障碍可通过临床详细问诊初步判断，并可采用匹兹堡睡眠质量评定量表客观判定患者睡眠质量。还可通过多导睡眠监测仪、多次睡眠潜伏期试验或便携式睡眠呼吸暂停测定仪了解患者的睡眠质量，睡眠障碍情况及夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。治疗开始后应检测和评估患者的治疗反应，以便于及时调整治疗方案。
（二）寻找原因，对因治疗
处理睡眠障碍时首先需明确患者失眠原因，才能采取个体化治疗方案，同一患者可能有多种原因导致失眠，原因有：
1、原发心血管疾病
患者原发病没有得到充分纠正，夜间心绞痛发作、心律失常、心功能不全等都会影响睡眠，而睡眠障碍反过来又加重心血管疾病。因此，针对心血管疾病，应该注重原发病的治疗。
2、药物影响
心血管疾病夜间针对冠状动脉痉挛应用解除痉挛药物，注射肝素，心衰患者利尿药物夜间的持续作用，被迫起床排尿等都会是造成睡眠障碍的原因。心脏介入手术中应用造影剂，部分病人术后可出现药物反应，表现为恶心、呕吐、腹胀等。应在有效治疗心血管疾病的前提下，优化调整用药时间，人性化用药，避免造成患者睡眠的影响因素。
3、医源性因素
陌生的住院环境、噪声、仪器设备、光线、温度、同一病室的病人不同作息习惯、夜间治疗、护理活动等是影响病人睡眠的环境及医源性因素。例如，病房内的灯光的刺激，尤其是CCU及ICU病房需24h开着灯,对患者都会产生很大影响。还有日夜不休的频繁的医疗活动：工作人员经常走动巡视,且医疗操作、监护仪等产生的噪音都会造成患者睡眠障碍。心脏介入手术后，病人感觉血管穿刺点疼痛,且穿刺点被加压包扎，术侧肢体被制动，体位不适使骨骼肌处于高度紧张状态，并将这一刺激传至大脑，使睡眠觉醒。监护仪的连接线、吸氧、微量注射泵等医源性治疗束缚都会对患者身体及心理造成束缚影响，成为其睡眠障碍原因。在临床工作中融入人文关爱，医疗行为体现人性关怀，可减少医源性睡眠障碍发生。
4、心理因素
许多患者对心血管疾病的发病、治疗方式、预后心存疑虑，对将来的生活没有信心，常担忧PCI或CABG治疗的后果，恐惧会发生严重并发症，担心自己会成为废人或者对经济支付压力大。如果不能得到足够的 1、心血管病患者一定要保证每天至少8个小时的睡眠，而且是有质量保证的睡眠。
2、要做好睡前保健工作。晚餐应清淡，食量也不宜多，吃易消化的食物，并配汤类，晚睡前最好是喝上一杯牛奶或者是一杯水，睡前不要看内容过于刺激的节目，上床前用温水泡脚、按摩双足心，促进血液循环，有利于解除一天的疲乏。
3、心血管病要注意睡觉的姿势，如患者的病情较重，已出现心衰的，则要采用半卧位。
4、心血管病患者最好能保证每天午睡30分钟，能有效降低心绞痛、心衰、心律失常的发生，但午睡时间不要超过1小时，较长时间的午睡容易使人在被叫醒的瞬间血压升高、心跳加快。
5、大多数冠心病患者会在晨起的时候出现心绞痛或者是心肌梗死，引发冠心病。所以冠心病人早晨醒来要仰卧5—10分钟，进行心前区和头部的按摩，做深呼吸、活动四肢等，然后慢慢坐起，再缓缓地下床穿衣。
（四）心理行为治疗
对于睡眠障碍患者，可采用认知行为纠正的疗法，教会患者一些办法陶冶容易焦虑的人格，采用事实证据说明和纠正失眠患者的信念和态度。对于伴发焦虑症、抑郁症患者，找到影响他的心理因素，打开其心结，患者心情放松了，睡眠质量也会得到提高。
睡眠障碍患者在遇到挫折或不能有效控制的情景时，不能将焦虑等情绪减小到最低程度，也不能把挫折转化为发展的动力，而是把一些不能忍受或者使自己感到痛苦的冲动、情感体验排斥于个人意识之外，自我控制能力较差。教会患者学会自我分析失眠的原因，只有改变认识、并纠正自己不应有的情绪反应行为，才有可能治好失眠。那种不承认自己的情绪反应和认识有问题，不会分析自己造成失眠原因的人，往往失眠很顽固，较难治愈。在睡前一定要全身放松，抹去过去曾经经历过的或日间经历过的不愉快情绪等精神创伤的阴影。
有些失眠症患者常过分夸大失眠的长期影响和短期影响，所以容易形成焦虑情绪，进而影响睡眠；失眠症患者比睡眠正常者更希望并试图能够主观控制睡眠，但这种行为特征反而更容易增加神经系统的兴奋性，进而导致入睡时间延长。也就是说，越是试图控制失眠的发生，就会越多使用担心或强迫性焦虑的思维控制方式，对轻微的生理症状过度反应，感到恐惧。不少失眠病人，在夜晚上床时就存在恐惧、疑虑、害怕睡不着的心理，更害怕睡眠问题导致心血管疾病加重。这种内心的矛盾和冲突，会形成恶性循环，加重失眠。应该采取顺其自然，能睡多少就睡多少的态度。睡前做好不能入睡的最坏打算，反而睡眠会自然地来临。打破因恐惧和焦虑等刺激而导致的恶性循环所采取的方法被称之为“刺激控制疗法”。
（五）心脏康复管理
睡眠管理是心脏康复的重要内容，结合运动康复可以将心血管疾病的恢复和睡眠问题同时解决。配合运动康复、八段锦、体外反搏等对改善睡眠会有很大帮助。另外，音乐干预可降低CCU患者的焦虑、抑郁情绪并提高深度睡眠质量和舒适度，音乐治疗、瑜伽、冥想、放松等对睡眠都有很大帮助。
（六）睡眠呼吸暂停的治疗
1、生活方式调整：戒烟；肥胖或超重的患者减轻体重；酒精和镇静药物可能加重上气道的塌陷，因此应避免服用。
2、无创气道正压通气治疗：目前最为常用，睡眠时戴一个鼻面罩与呼吸机相连，由呼吸机产生强制气流来增加上呼吸道内压力，使上气道开放，并且可以应根据个体病情差异自动调整输送的压力。使用较广泛，特别是中、重度睡眠呼吸暂停患者。
3、口腔矫正器：简便、经济，对轻度的阻塞性睡眠呼吸暂停患者疗效较好，使用塑料的口腔矫正器，使下颌骨或舌体向前上方提起，增加咽部横截面积，增加呼吸时的气流量。
4、外科手术：对上气道阻塞的患者疗效较好，包括摘除肥大的扁桃体和腺样体、悬雍垂腭咽成形术及其改良术式、鼻息肉切除术、颌面部手术等。
5、治疗代谢综合征:控制高血压、高血脂；糖尿病患者科学控制饮食，改善胰岛素抵抗，提倡有益的运动，在此基础上合理用药控制血糖水平并减少并发症的发生。因此，针对睡眠呼吸暂停，应针对不同的病情特点选择不同的治疗的方案或方案组合。
（七）药物治疗
治疗失眠首先应针对病因治疗，建立良好的睡眠卫生习惯，在心理、行为疗法失效之后，才可以尝试用镇静安眠药。镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程；个性化治疗，根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应。
1、苯二氮卓类药:口服吸收好，可降低觉醒、诱导睡眠、延长睡眠时间;镇静催眠、抗焦虑作用强；半衰期短，容易成瘾，成瘾时间短；抑制呼吸、影响认知、肌肉松弛、影响协调性；有药物依赖性、耐药性，可导致停药后反跳性失眠，焦虑加重。常用药物有短效：米达唑仑、三唑仑；中效：阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑；长效：氯硝西泮、地西泮。
2、非苯二氮卓类药：BZ受体激动剂：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。吸收迅速，体内无储留，后遗作用少；日间无残留，无抗焦虑作用。但副作用为口干、恶心、肌无力、头痛、顺行性遗忘、谵妄、精神错乱；撤药反应、起效期对认知功能有影响。5-HT1A受体部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮。褪黑素受体激动剂：雷美替胺。
3、非镇静催眠药：对于伴抑郁、焦虑症状的失眠患者,结合患者心理评估给予抗精神病药物：奥氮平、米氮平、曲唑酮等。
此外，还可以根据患者辨证施治，给予中药常用药物：酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、栀子、半夏、百合等。
睡眠是人最基本的生命需求之一，睡眠对于人们的重要性不言而喻，良好的睡眠有助于维持正常的生理机能，保持身体健康。心血管病与睡眠障碍互相影响，关系密切，健康的睡眠对心血管疾病患者更是意义重大。英国著名剧作家莎士比亚将睡眠誉为“生命宴席上的滋补品”。对于心血管疾病患者来说，睡眠是最高级的滋补品和最便宜的保健品。在国际睡眠日里呼吁大家都来