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头条号心胸外科小医生
一、抗心律失常药的Vaughan-Williams分类
I类钠通道阻滞剂
IA奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺
IB利多卡因、美西律、苯妥英钠
IC普罗帕酮、氟卡尼
II类β受体阻断剂
III类钾通道阻滞剂
可达龙、多非利特、伊布利特、屈奈达隆、索他洛尔
IV类钙通道阻滞剂
二、抗心律失常药物作用机制
Ⅰ类药物:
阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Ｖmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数1ｓ者为Ⅰｂ类药物;≥12ｓ者为Ⅰｃ类药物;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其Ⅰｃ类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。
Ⅱ类药物:
阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏电流(Ⅰｆ),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值，因此降低冠心病的猝死率。
Ⅲ类药物:
基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠＫ为主,偶可增加ⅠＮａ-Ｓ,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多,与复极有关的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、超速延迟整流性钾流(Ikur)、Ito等,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠＫｒ阻滞剂,即纯Ⅲ类药物,如右旋索他洛尔、多非利特及其他新开发的药物如司美利特、阿莫兰特等。ⅠＫｒ是心动过缓时的主要复极电流,故此类药物在心率减慢时作用最大,表现为逆使用依赖,易诱发尖端扭转型室速。选择性ⅠＫｓ阻滞剂,多为混合性或非选择性ⅠＫ阻滞剂,既阻滞ⅠＫｒ,又阻滞ⅠＫｓ或其他钾通道,如胺碘酮、azimilide等。心动过速时,ⅠＫs复极电流加大,因此心率加快时此类药物作用加强,表现使用依赖,诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂,除阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景钾流(ⅠＫ1)外,也阻滞ⅠＮａ、ⅠＣａ-l,因此目前它是一较好的抗心律失常药物,不足之处是心外副作用较多,可能与其分子中含碘有关。屈奈达隆从胺碘酮结构中除去碘,初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用,但是否可替代胺碘酮,有待临床实践。伊波利特阻滞ⅠＫｒ,激活ⅠＮａ-Ｓ,对心房、心室都有作用,现用于近期心房颤动(房颤)的复律。Ito为1相复极电流,目前没有选择性Ⅰｔｏ阻滞剂。
Ⅳ类药物:
为钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞ICa-L。ICa-L介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ICa-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。
地高辛：
正性肌力作用：地高辛片选择性地与心机细胞膜Na-K-ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。
心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于地高辛片缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应期。
三、抗心律失常药电生理特性
四、常见心律失常药物分类选择：
1.改变自律性的药物
（1）窦速（窦房结）：II类、IV类；
（2）室性异位心律（浦肯野和心室纤维）：IA类、IB类、IC类、II类、III类；
（3）地高辛中毒性异位心律（延迟后去极化）：IB类（苯妥英钠）
2.改变传导速率和有效不应期的药物
（1）房颤转复（心房）：IA类、IC类、II类、III类；
（2）减慢房颤反应性（房室结）：II类、III类、IV类、地高辛；
（3）转复AVNRT或AVRT：II类、IV类、地高辛；
（4）VT（干扰希氏束-浦肯野纤维、心室兴奋折返回路）：IA类、IB类、III类。
下期介绍一些常见抗心律失常药物的适应症、电生理特性、用法及不良反应。
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