点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
窄QRS心动过速——顾名思义，QRS波群是窄的，频率是快的（bpm）——关于QRS波群窄的程度，文献的定义有两种：≦ms和ms（≧ms被定义为宽QRS心动过速）。
那么窄QRS心动过速的波宽，到底是，还是ms呢？
首先我想自问：
如果是ms，那波宽在~ms之间的心动过速，叫个啥？
在~ms临界点附近，部分心动过速的QRS时间虽然没有超过ms（比如ms），但与静息不发作时的心电图相比，QRS波群时间增宽，形态略异，有继发性ST-T改变（比如不完左或近希浦系室速）——我认为这类可列入宽QRS心动过速范畴；
而同样是ms的波宽，静息与心动过速发作时QRS波群形态不变，时间等长，不伴ST-T继发改变——这类归入窄QRS心动过速，没有什么不妥。
所以，当QRS波宽介于宽、窄临界处的心动过速，对比静息心电图，波宽有否增大、波有否变形和有无继发性ST-T改变伴随，可作为我们区分两者的借鉴和参考指标。
窄QRS心动过速见于多种情况。
限于篇幅，我仅选主要的几款，并简介其心电图表现特点。
房扑2:1之所以把它列为第一位，原因不仅是临床比较多见，还因为起源于左房的不典型房扑发生2:1房室传导时，经常纠结，或容易误诊。
这类2:1房扑，在下壁导联组看不到右房峡部依赖型的锯齿扑动波，但仔细观察V1导联，可发现频率在-bpm左右，节律规整、波间有等电位线的小房波，对于确诊非常重要。
食管导联电极对于左房是近场，能记录到清晰可见的心房扑动波。
凡是遇到节律规整、频率在bpm左右，P波不清的窄QRS心动过速，不要忘记进行房扑2:1的分析和鉴别。
房速明显房性异位P波组成的房速容易辨认，这里我要重点提一下容易与窦性心动过速混淆的房速。
房速以局灶性为多，右房多于左房，界嵴又是右房起源房速的多发部位之一。
界嵴的深层就是窦房结。界嵴起源的房速，如果没头没尾，心电图上与窦速非常相似：也是“窦性P波”。
但是，界嵴房速具备局灶房速的特点，与窦速不同：
首先，局灶房速的异位P波频率改变，形态不改变，而窦律随频率改变，P波形态甚至PR间期也发生渐变；
其次，窦性激动频率变化大（如不适宜窦速），界嵴房速的频率变化小；
再次，界嵴房速如转化为房颤、房扑时多无交接，直接转换，而窦性激动多由房早引发，房性异位心律失常结束时多有较长的代偿间歇；
最后，窦速频率达到bpm的程度，多有临床原因——不是感染高热，就是严重心衰等——而界嵴房速达到如此快率，无需上述临床背景。
界嵴房速可通过导管射频消融根治——注意：手术的属性不是窦房结改良。
窦房结折返性心动过速也有栽赃窦房结的嫌疑——实质是一种特殊类型的房速。迄今为止尚未找到窦房折返的路径，却能在环界嵴处找到靶点并消融成功。
无头无尾的窦房结折返性心动过速也容易误诊误判成窦速。因此，如果我们编辑的是Holter，选择心动过速发作和终止的片段，给分析诊断提供的参考价值要大得多，前面提到的界嵴房速也是如此。·
近希浦系室速特点是QRS不宽，但形态改变（与静息不发作时心电图比较），有继发性ST-T改变时可以确诊。
没有上述特点的窄QRS室速与室上速鉴别困难，需腔内电生理检查证实。
房室结折返性心动过速（AVNRT）心房下部koch三角部分区域参与的房室结折返性心动过速。
理论上，心室不参与折返径路，因此不能拖带也不能被室早所终止。至于房性早搏，那要看激动部位了。
左房或高位右房部位的房早，不会终止心动过速，但低位右房的早搏，就难说了。
房室折返性心动过速AVRT房室通道前传、旁道逆传的房室折返性心动过速。
理论上，房室均是折返径路的一部分，因此心动过速既可被房、室超速刺激拖带，也能被室早或房早终止。心房回波不会被QRS波群压在身下隐藏。
与AVNRT相比，容易发生QRS电交替。
1:2房室传导性心动过速一个适合心电技能比武，但不适合心电图室报告诊断的名词——
当有快、慢双径路解剖结构时；
当慢径路（最好是双径路）仅有前传功能时；
当快道激动传导够快、慢道传导够慢，慢道激动到达共同通道而快道经过的不应期已经消逝时；
当快、慢径激动到达并除极心室分别不受前序激动不应期影响时；
当没有发生显性和隐性交界区早搏时；
当……时，心电图表现为1个窦性P波，后面继以2个窄QRS波群，室率bpm，称为1:2房室传导性心动过速。
划重点：
当不能完整提供上述各项条件时，谨慎将1:2房室传导性心动过速做报告术语。
今天的分享就到这里。
下次我将和大家讨论：
怎样提高心电图宽P波的检出率？
谢谢。