心律失常
生理学
一、心脏电生理：心脏传导机制：窦房结-房室结-左右束支-浦肯野纤维
1、心房（P波、心房波）：
（1）窦房结：刺激心房肌收缩、每分钟60-次、产生窦性心律
（2）右房心肌收缩产生P波、P波反应心房
2、PR间期：房室交界、房室结：窦房结至房室交界时间为P-R间期
3、心室（QRS波、心室波）：左右束支-浦肯野纤维、刺激心室产生QRS波、QRS波反应心室、
注：P波异常一定为心房有问题（如：房颤）、
QRS波异常一定为心室有问题（如：室性心动过速）
4、特点：
（1）窦房结：自律性最高、发出信号、频率：60-次/分钟
（2）房室结：传导速度最慢、导致心室减慢、出现房颤时限制心室跳动频率
（3）浦肯野纤维：传导速度最快、自律性仅次于窦房结、频率：30-40次/分钟
二、常见病理改变
1、房室传导阻滞：发生在房室结、窦房结发出信号至房室结、窦房结传导发生阻滞导致信号无法传入左右束支、出现：窦房结使心房每分钟60-次/分、浦肯野使纤维使心室每分钟：30-40次/分，导致心房跳心房、心室跳心室、心房率≠心室率
2、预计综合征、室上速：折返机制、机制：折返支存在导致当窦房结电信号传到至房室结时房室结电信号传回窦房结
三、原则
1、窦房结频率：窦房结60-次/分，小于60窦性心窦过缓、大于窦性心动过速、（伴有心律不齐）、心率快慢不齐最终导致小于50为病态窦房结综合征（英文简称SSS）（心房率=心室率）
2、所有的心律失常首选检查：心电图ECG（心衰首选超声心动图）
3、所有心律失常的治疗原则：没有症状不治疗、如有偶发必观察、血压正常我用药、血压低必点击、
注：所有血压低：同步电复律治疗、
4、分类：
（1）室上性心律失常：房性、房室交界、
（2）室性：心室部分、情况严重
房性期前收缩（房早）：典型心电图特点：P波提前出现、非窦房结产生
房颤（重点考点、2-3分）
一、病因：风心病二尖瓣狭窄导致、异位起搏、机制：二尖瓣狭窄导致左房淤血、
二、临床表现：心室率大于次每分钟、可出现心绞痛、充血性心衰
三、体征：1、第一心音强弱不等、2、心律绝对不齐、3、脉搏短拙：脉搏心率不一致
注：出现体征任何一个可直接诊断
四、并发症：脑栓塞（最易出现）、体循环栓塞、肺栓塞
注：左脑右肺：左心血栓栓塞于：脑，右心血栓栓塞于：肺
五、辅助检查：首选：心电图ECG、表现：P波消失、代之以小f波、频率：-次/分（房率）
六、治疗：转复窦律、维持窦率、控制室率、抗凝治疗
1、转复窦律：
（1）目标：针对-次/分，变为60-次/分、
（2）药物使用：胺碘酮（最佳）、普罗帕酮、普鲁卡因（器质性心脏病禁用、易导致室颤）
2、控制室率：
（1）减慢室率：目标：心室率小于以下
（2）药物治疗：β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（非二氢吡啶类）、洋地黄类
①β受体阻滞剂：XX洛尔
注：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔三个药用于治疗心衰
②钙离子通道阻滞剂：非二氢吡啶类（首选）：维拉帕米、地尔硫卓
注：钙离子通道阻滞剂分为：二氢吡啶类与非二氢吡啶类、非二氢吡啶类为首选药物
二氢吡啶类：XX地平、非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓
③洋地黄类：房颤+心衰=洋地黄、洋地黄减慢房室传导
3、抗凝治疗：
（1）抗凝指标：监测INR凝血酶原国际化比值、正常值1、房颤病人控制在2-3
（2）首选药物：华法林、
（3）治疗原则
①发病小于24小时：无需抗凝、直接转复窦律控制室率
②发病大于24小时：优先抗凝治疗3周、3周后转复窦律、控制室率后再抗凝4周
记忆：房颤病人1天过、前三后四先抗凝、抗凝只用华法林、华法林、这样拿证很简单
七、分类：
1、阵法性房颤：房颤时间≤7天、治疗重点：预防发作、控制心率
2、持续性房颤：房颤时间大于7天、长期持续性房颤：房颤时间≥1年、治疗原则：转复窦律+抗凝治疗
3、永久房颤：永久＞1年、3-5年较常见、治疗原则：抗凝+控制心率（室率）
注：孤立性房颤：正常人无症状的房颤、观察即可
阵发性室上性心动过速（室上速）
一、发病机制：折返机制（当窦房结电信号传到至房室结时房室结电信号传回窦房结）、病因：预激综合征（最常见）
二、临床特点：
1、突发突止的心悸、（考试常出现“突发心悸”或“阵发心悸”）
2、第一心音恒定（与房颤正相反、房颤为第一心音强弱不等）
3、心室率绝对规则（与房颤正相反、房颤为心室率绝对不规则）
三、辅助检查：心电图ECG：
1、心率：-次/分、注：室速-次/分、出题时次/分选择室上速
2、P波：逆行P波、QRS波：正常
3、右束支传导阻滞、室内差异性传导：QRS波群可不正常、出现宽大畸形的QRS波
四、治疗：
1、刺激迷走神经：
（1）按摩颈静脉窦、（颈静脉窦为外周化学感受器、可导致血压降低心率减慢）
（2）Vlavsva法：吸气-摒气-呼吸（可不用药物治疗）
2、药物首选：腺苷（对预计无效）、维拉帕米（次选）、胺碘酮、普罗帕酮（再次选、器质性心脏病禁用）
3、预激综合征综合征引起的室上速：
（1）首先：射频消融、
（2）药物治疗：首选普罗帕酮，注：绝对禁忌使用洋地黄、维拉帕米、利多卡因可延长房室结有效不应期、诱导致命心律失常-室颤
4、血流动力学障碍：血压低：同步电复律
注：血流动力学障碍为：休克、心绞痛、充血性心衰
室性心律失常（QRS波群异常）
室早（室性期前收缩）
一、诊断：P波消失、提前出现宽大畸形QRS波群、大于0.12秒
二、病因：常见于洋地黄中毒、室早二联律
三、听诊：心律绝对不齐（所有心率失常最常见）、只有第一心音没有第二心音
四、治疗：无症状：观察
1、室性心律失常（室早或室速）：利多卡因（首选）、胺碘酮、普罗帕酮（次选）
2、合并陈旧性心梗患者加用β受体阻滞剂（XX洛尔）、二级预防的首选药物
3、血流动力学障碍：电复律
室速
一、诊断：提前出现3个或3个以上QRS波（室速就是室早多）
二、病因：冠心病引起的左室心肌梗塞、特点：最易出现血流动力学障碍
三、实验室检查：心电图ECG：
1、提前出现出现三个或三个以上宽大畸形的QRS波
2、心室率：-次/分
3、ST-T与QRS波方向正相反、QRS波群出现房室分离
4、最特异：心室夺获：连续出现宽大畸形的QRS波中出现正常QRS波为、产生室性融合波（可直接诊断室速）
四、治疗：
1、利多卡因（首选）、胺碘酮、普罗帕酮（次选）
2、陈旧性心梗加油β受体阻滞剂
3、血流动力学障碍：电复律
五、特殊类型的室速：
1、加速性心室自主律（缓慢性室速）、治疗选用：阿托品
2、间断扭转性室速：只对镁盐有效、常用硫酸镁治疗、对常规药物无效
记忆：室速就是室早多，TQRS正相反（ST-T与QRS正相反），房室分离融合波（典型心电图：房室分离、出现融合波），心室夺获利卡因（心室夺获首选利多卡因）
室颤（最重要、最致命）
一、心电图ECG：极不规则、无法辨认（看不懂、乱七八糟）
二、首选治疗：非同步电复律、无完整心动周期
1、同步电复律：利用病人心电图R波发出、避免诱发室颤
2、非同步电复律：想怎么电就怎么电（只有室颤选择、其余均选择同步）
总结
房早：P波提前出现
房颤：“三不”：典型心电图：P波消失带之以小f波、
房扑：P波消失代之以大F波、
室上速：典型心电图特点：P波倒置
室早：典型心电图特点：提前出线一个宽大畸形QRS、
室速：典型心电图特点：提前出现3个或3个以上宽大畸形QRS、ST-T与QRS正相反、
室颤：心电图无法辨认、治疗：非同步电复律
房室传导阻滞
一、分类：I度、II度1型、II度2型、III度
二、机制：P波代表心房、QRS波代表心室、正常心电图P-R间期0.12-0.20秒，发生在房室结、当房室结传导阻滞、窦房结使心房每分钟60-次/分、浦肯野使纤维使心室每分钟：30-40次/分，导致心房跳心房、心室跳心室
三、辅助检查：典型心电图ECG表现
1、I度：P-R间期＞0.20秒、无QRS波脱落
2、II度1型：P-R间期逐渐延长或进行性延长、直到出现QRS波脱落为文氏现象
3、II度2型：P-R间期恒定、固定延长、几个心动周期后出现QRS波脱落莫氏现象
4、III度：P波与QRS波互不相干，P波窦房结、QRS波浦肯野使纤维、心房快于心室、心室率＜40次/分，典型听诊音：大炮音、治疗：只能用“人工心脏起搏器”
四、治疗：
1、I度、II度治疗：阿托品（房室结以上）、异丙肾上腺素（均可）
2、III度：人工心脏起搏器
抗心律失常药
I：IA：奎尼丁、IB：利多卡因、IC：普罗帕酮，机制：阻断快速钠离子通道
注：爱（IA）你（奎尼丁）别（IB）多（利多卡因）钞（IC）票（普罗帕酮）
II：β受体阻滞剂：XX洛尔、机制：阻断β肾上腺素能
III：胺碘酮、机制：阻断钾离子通道
IV：维拉帕米、地尔硫卓、机制：阻断钙离子通道
心脏骤停与心脏猝死
一、心脏骤停
1、定义：心脏射血功能突然终止、
2、病因：最常见：冠心病导致快速性室性心律失常（室颤、室速、特别是：“室颤”）
注：引起心脏骤停最常见的为：室颤
肺心病引起的心脏骤停最常见为：严重心肌缺氧
二、心脏猝死
1、定义：急性症状发作一小时内突发意识丧失甚至死亡
2、病因：最常见冠心病
三、临床表现：
1、前驱期：胸痛、心悸、气促、无特意症状
2、终末事件期：典型表现严重胸痛、严重呼吸困难（发病1小时内出现）
3、心脏骤停期：意思丧失、大动脉搏动消失
4、生物学死亡期：死亡、心脏骤停发生4-6分钟未恢复出现不可逆脑损害
四、诊断
1、诊断金标准：大动脉搏动消失、颈动脉、股动脉（出现心脏骤停期）
2、诊断银标准：听诊心音消失
3、诊断铜标准：意识丧失、10秒钟出现
注：阿斯综合征：心律失常导致神经系统表现
五、治疗
1、初期心肺复苏：CAB、（注：儿童为ABC）、心脏循环最为关键
（1）C：胸外心脏按压、放置于平板或硬地上、
①按压部位：胸骨下段两乳头之间、
②按压幅度：幅度至少5cm、
③按压频率：至少每分钟：次/分钟、无论单人或双人：按压/吹气：30:2
④最常见的并发症：肋骨骨折
（2）A：开放气道、保持呼吸道通畅
（3）B：人工呼吸、按压/吹气=30:2、最佳人工通气方法：气道内插管、易引起迷走神经反射导致血压增高、心率加快
2、高级心肺复苏：DEF、前提：循环功能的稳定、高级复苏最关键为：脑复苏
注：保证一切复苏措施追重要为循环系统的复苏、高级心肺复苏中最关节为脑复苏
（1）脑复苏：
①降温：32-34℃、维持24小时、
②减轻脑水肿、降低颅内压使用20%甘露醇、渗透性利尿、脑水肿恢复立即停止
（2）治疗心脏停搏最徍药物：肾上腺素、1mg静脉给药或心脏注射（心内给药）
（3）心脏骤停出现室颤：非同步电除颤单相波：J、双相波：-J、经过一次除颤后无论是否成功立即给予5个循环心肺复苏（约2分钟）未恢复、再次电除颤
（4）心肺复苏后出现缓慢性心率失常：阿托品、
（5）维持肺功能稳定药物：可拉明（尼可刹米）
注：
1、D：开放静脉通路药物治疗：
（1）首选：肾上腺素静脉给药1mg（可用于电机无效的室颤）、
（2）高钾血症引起的心跳骤停使用：葡萄糖酸钙、
（3）心率复苏后对于缓慢性心律失常：阿托品
注：利多卡因心率复苏一般不用、
2、E：抗心律失常（引起心脏骤停最常见病因：室颤、非同步电复律）
3、F：电除颤：非同步电复律、双相波：-J、单相波：J（题干未提单相或双相默认为单相波J）
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