VAS-CHINA
中国南京年2月18日，在第九届全国性心律失常专题会议（VAS-CHINA）的“室性心律失常的电生理与导管消融：室性心律失常高峰论坛2”专场上，医院的吴书林教授结合EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识，从分类、临床特点、诊断评估以及干预策略出发，与在场医师共同探讨如何有效干预室性早搏与持续性室速。
室性心律失常分类根据室性心律失常发作方式，EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识将其分为室性早搏（PVC）、非持续性室速（NSVT）、持续性单形室速（SMVT）以及持续性多形室速／室颤（SPVT/VF）。其中，PVC是房室结下传前心室的提前激动，NSVT是频率大于次／min，持续时间小于30s的连续3个或3个以上心室搏动。
PVC/NAVT的临床特点临床上，PVC的发病率高达70％～90％，且发病率依赖于不同的检测方法。比如，健康人群使用常规心电图法、24hHolter、48hHolter检出PVC的比例分别为5％、50％和75％。同时，随着年龄的增长，PVC发生率也逐步增加，男性多于女性。不管是完全健康／无心脏疾病者，还是有心脏疾病者均有可能发生PVC/NAVT。临床症状差异大，一些患者可能无症状，一些患者可能伴发心慌、胸闷、气短、胸痛、头晕等。多数PVC预后良好，但是会增加部分患者心血管事件。研究显示，NSVT不仅增加患者心脏性猝死（SCD）的风险，无症状NSVT亦会增加远期全因死亡及心力衰竭事件，且随发作频率增加而增加。
PVC/NSVT的诊断与评估对PVC/NSVT进行诊断与评估主要包括以下5个方面：室性心律失常的形态；发作数量及负荷；大体起源部位；与运动的关系；伴或不伴器质性心脏病。EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识对PVC的评估手段有4个方面。第一，心电图与动态心电图。此法提供关于PVC的综合信息，有助于治疗策略的制定（Ⅱa，B）。联律间期＜ms的PVC要格外警惕恶性室性心律失常的发生。第二，运动试验。患者症状与运动相关时，运动试验凸显其重要性（Ⅱa，C）。第三，信号平均心电图（心室晚电位）。其阴性预测价值大，尤其在器质性心脏病患者中（Ⅱa，C）。第四，影像学检查。此共识力推超声心动图和磁共振成像（MRI）两项检查，尤其合并器质性心脏病的患者（Ⅱa，B）。而对于NSVT，应在检查病史、家族史、用药史、体格检查、12导联心电图、超声心动图、实验室检查之后，进一步评估运动试验、冠脉造影、MRI、基因检测、电生理检查。
此外，临床医师常应用室早指数（PI）来评价联律间期不同的室早有一定的临床意义。PI最早于年由Buechner教授提出，PI＝RR’（联律间期）／QT间期。其中，PI＜0.85时，表示容易引发室速或室颤；PI＞0.85时，相对安全。
一项Meta分析显示，运动负荷相关PVC/NSVT的心血管事件率更高，尤以运动恢复期发作的PVC/NAVT更甚。对于PVC性心肌病而言，PVC负荷与左室功能呈负相关，已得各方认同。既往认定“高PVC负荷＞20,/24h”，但PVC负荷的临界值有争议。而EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识指出，PVC负荷＞25％时引发心肌病概率较高。引发心肌病的诊断标准为：患者存在持续、频发PVC；原来正常的心脏发生扩大和心功能下降；PVC根除后，心肌病可逆转。
由于NSVT可能更具有致猝死性，因此NSVT的评估思路更注重急性期管理及病因学。其中，对病因学（药源性LQTS引起的NSVT、缺血引起的NSVT、特发性NSVT）的评估有助于指导治疗。
PVC/NAVT干预策略在PVC/NVAT干预策略中，积极治疗原发病或诱因位于首位。对于无器质性心脏病患者，是否伴有严重症状是决定治疗与否的重要指标。已引发收缩功能障碍或左室容积增加时，必须治疗。对于器质性心脏病患者，是否伴有症状也决定其是否应进行治疗。若MRI检出明显心肌瘢痕且PVC负荷＞10％时，根除PVC或能改善患者的心功能。NSVT患者需明确SCD风险，高危者需考虑抗心律失常药物、导管消融及植入式心脏除颤仪（ICD）置入。总之，有无合并器质性心脏病是治疗原则的分水岭。干预PVC/NVAT的具体手段包括：上游治疗、抗心律失常药物治疗、导管射频消融及ICD置入。
上游治疗是直接或间接地针对原发病进行治疗。涉及生活习惯、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、抗炎药物（他汀、Ω-3多不饱和脂肪酸、维他命C）。研究资料表明，ACEI可减少扩张型心肌病患者的室性心律失常发作，他汀类药物可减少扩张型心肌病患者心律失常性猝死。
共识认为无器质性心脏病的PVC/NSVT属良性，无须药物治疗（Ⅱa，C）。同时，急性冠脉综合征（ACS）发病48h内出现的NSVT对远期预后无影响。但对于症状严重者，虽然仅10％～15％患者能得到显著疗效，但仍可应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂（Ⅱb，C）。值得注意的是，以Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物为主的膜抑制剂药治疗效果明显，但除胺碘酮外，其余药物均有升高死亡风险的可能（Ⅱb，C）。
对于PVC负荷＞10,/24h，或NSVT合并明显的症状或伴心功能改变，导管消融能根除患者70％～％的PVC/NSVT（Ⅱa，B）。室性心律失常的起源部位是决定导管消融成功的关键，多形性PVC/NAVT及术中不能诱发的疗效较差（Ⅱb，C）。对能触发多形性室速或室颤的PVC，当其为单形性或形态很少变化时，共识推荐有经验的中心可行射频消融治疗（Ⅱa，C）。
针对NSVT合并离子通道病，药物控制无效且症状显著者应考虑ICD置入。对于任何器质性心脏病，若LVEF＜35％，应考虑ICD。肥厚型心肌病合并NSVT，不论有无其他危险因素，均应考虑ICD。
在报告的最后，吴书林教授强调PVC/NSVT是临床中最常见的心律失常，在对其进行诊治前应进行充分细致的评估。充分的评估可以明确PVC/NSVT对预后的意义，并可进一步指导干预策略。在干预策略上，大原则以基础心脏病的治疗为主，抗心律失常治疗为辅。上游治疗、抗心律失常药物、导管消融及ICD置入均可对PVC/NSVT进行有效的干预。此外，有SCD风险的患者应积极考虑ICD置入。
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