心悸心脾两虚案
王某，男，57岁，已婚，年04月20日（农历己亥年三月十六，谷雨）就诊。
第一步：四诊审证——打开病锁之钥
主诉：胸闷心悸1月，加重2天。
望诊：表情自然，神疲乏力，目光乏神，舌红少苔。
闻诊：应答自如，呼吸平稳，两肺未闻及异常,，心率85次/分，律不齐，听诊可闻及早搏，每分约10-15次，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
问诊：患者1月前劳累后出现胸闷心悸症状，休息后稍缓解，呈阵发性发作，无心前区疼痛及肩背部放射痛，无气喘、端坐呼吸、呼吸困难等，医院，动态心电图检查，诊断为“心律失常、频发室性早搏”，予“倍他乐克、稳心颗粒”等药物治疗后，胸闷心悸缓解，复查心电图室性早搏明显减少。2天前患者劳累后胸闷心悸发作，未予特殊治疗，刻下心悸不安，活动后加重，气短乏力，睡眠差，纳少，大小便正常。动态心电图：窦性心律、频发室性早搏。既往慢性胃炎病史十余年。
切诊：脉细代。
审证：心脾两虚→气阴不足→阴虚火旺。
第二步：审证求因——寻求病门之枢
辨证依据：一、患者自诉劳累后出现胸闷、心悸症状，之后病情反复，劳累后再发，病情描述符合中医心悸范畴，心悸主要责之于体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪等。本案患者劳累后诱发，伴有神疲乏力，纳食减少，符合心脾两虚的特征；二、患者脉细代，细脉为阴血亏虚不能充盈脉道所致，代脉为气血虚衰而致脉气运行不相连续。细代脉结合舌红少苔提示气阴不足为患；三、患者心悸不安，睡眠差，舌红少苔，是阴虚火旺的表现。从当前四诊信息综合判断，患者病因应为劳倦。
第三步：求因明机——探究疗病之径
成无己在《伤寒明理论》中提到“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”患者中老年男性，劳倦太过，耗气伤神，故有神疲乏力，纳食减少等表现。加之长期慢性脾胃疾患，正虚气馁，子盗母气，而心主血脉，阴血无以化生，故有心悸不安、睡眠差等表现，从以上可分析本病应为心脾两虚所致。随着病情发展，阴不制阳，虚热内生，见舌红少苔、脉细代等阴虚火旺的表现。阴虚内热，不能濡养心脏，心失所养而致胸闷心悸反复发作。综上可知患者病机发展可确定为：心脾两虚→气阴不足→阴虚火旺。其中心脾两虚、气阴不足为本，阴虚火旺为标。
第四步：明机立法——确立治病之圭
根据四诊审证，求因明机：证为心脾两虚→气阴不足→阴虚火旺。这是逐步递进的三个病机，故相应的治法为健脾养心，清热滋阴。本病案虚实相兼，心脾同病，治法应当从以下三方面入手。一、补虚：本病案病位在心，虚实相兼，以虚为主，故补虚是治疗本病的基本原则。二、清滋：阴血暗伤而致火旺，故予清热滋阴以求阴平阳秘，气血调畅。三、安神：由于本病的临床特征为心中悸动，故心神不宁为其共性，酌情配伍养心安神或镇心安神的方药，意图达到标本兼治，取得更好的治疗效果。
第五步：立法主方——部署疗疾之阵
患者的病情选方可以参考《摄生秘剖》中天王补心丹。其功效为滋阴清热、养血安神。该方由生地、麦冬、天冬、丹参、玄参、党参、桔梗、远志、当归、五味子、酸枣仁、柏子仁、茯苓、朱砂等组成。该方以生地和玄参共为主药，滋阴凉血，引肾水以制心火，心肾相交，水火既济，则悸定神宁；朱砂、远志、柏子仁养心安神；酸枣仁、五味子收敛心气、引神入舍；远志通心魂；丹参、当归补血养血、活血化瘀；天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火；党参生津益气；茯苓健脾宁心；桔梗载药上行，以起舟楫之功效。所以该方的方义可予参考。但此方滋阴药物较多，过于滋腻，有阻碍脾胃之弊，也需要做出适当的调整。
第六步：主方用药——派遣攻守之兵
处方：生地20g玄参15g陈皮10g炙甘草6g丹参20g当归10g党参10g煅龙骨30g麦天冬各10g五味子6g酸枣仁10g柏子仁30g苦参12g茯苓20g
7剂，水煎，1日1剂，饭后温服。
本方为天王补心丹去远志、桔梗、朱砂等药物。朱砂有毒故改为汤剂应去掉。去远志加煅龙骨，因龙骨质重，入心肝经为重镇安神的要药，既有远志、菖蒲之功能，又能潜阳入里，配合枣仁、柏子仁养心安神。加用陈皮、炙甘草。方中用党参、茯苓、陈皮、炙甘草，用意有以下两方面。一、健脾益气治其本，二、减少阴腻药物的滞胃之弊。桔梗药性升散不和病机故去之。苦参现在研究苦参则具有非特异性的“奎尼丁样”作用，即通过影响心肌细胞膜钾钠离子传递系统，延长不应期，降低心肌应激性，从而抑制异位起搏点，发挥抗心律失常作用。
年04月28日（农历己亥年三月二十四，谷雨）复诊
患者药后未出现胸闷心悸症状，睡眠改善。仍有气短乏力，纳少，进食后上腹部饱胀感，无上腹部疼痛不适，无嗳气反酸等。刻下：神志清晰，面色无华，呼吸平稳。两肺未闻及异常。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。纳少、大便一日一行，量少。小便如常，夜寐安。舌质红苔少，脉细。
患者药后未出现胸闷心悸症状，睡眠改善。说明经上方健脾益气，滋阴清火，养心安神治疗后症状改善。但仍有气短乏力，纳少，进食后上腹部饱胀感等症状。分析原因本例患者心脾两虚导致阴虚火旺，经治疗后得到控制。患者气短乏力、纳少，系由心脾两虚，此宿久之体质需要进一步调理。由此明确病机重在心脾两虚之本。既然经上方治疗有效，今再拟健脾益气，滋阴清火，养心安神。去苦参之苦寒伤胃，增加茯神、石斛等平补心脾之药。方药如下：
生地20g玄参15g陈皮10g炙甘草6g丹参20g当归10g党参10g煅龙骨30g麦天冬各10g五味子6g酸枣仁10g柏子仁30g茯苓20g茯神15g石斛15g
10剂，水煎，1日1剂，饭后温服。
按：天王补心丹是养阴安神常用剂，但临床上应注意方中阴腻药物较多。多服有滞胃之弊，消化功能不良的应当慎用。本案其中心脾两虚、气阴不足为本，阴虚火旺为标。故一诊时用党参、茯苓、陈皮、炙甘草健脾益气，减少阴腻药物的滞胃之弊。复诊时症状改善，即去苦参之苦寒，遣方用药中总顾及脾胃。因此选方用药难以固守成方，需要针对病因、病机做出适当灵活的调整。