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病例简介41岁女性，因“反复间歇性不规则心悸，伴头晕、呼吸短促”入院。12年前，患者因相似症状进行电生理检查，结果为阴性。使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米）和氟卡尼进行治疗，但心律失常并未明显改善。近期超声心动图显示，心脏结构正常。根据最近一次在急诊室检查的心电图（图1），患者开始进行口服抗凝治疗，并进行电生理学检查。患者的心电图显示什么？心律不规则的原因为何？
图1心电图1
心电图解释
这种不规则的心律失常是交界性异位性心动过速（JET，次/分）和窦性心律（次/分）相互作用的结果。稳定的窦性心律贯穿心电图始终，但仅部分P波清晰可见，另一部分P波隐匿在QRS波中，分别如图2中的P和（P）。所有QRS波均较窄，其中部分由P波下传导致，部分与P波分离。窄QRS和房室分离提示JET，如图2*所示。
图导联心电图的主要特征
注：稳定的窦性心律贯穿心电图始终，但仅部分P波清晰可见，另一些则隐匿在QRS波群中，分别如P和（p）所示。所有QRS波均较窄，部分与P波分离，为JET波（*）。某些JET波的时间间隔是其他JET波的两倍，分别如水平双箭头和单箭头所示，提示某些JET波在心电图上并不明显。
JET的QRS波形态与下传的QRS波稍有不同：侧壁导联室间隔q波缺失、QRS波稍宽、ST段与QRS波的方向相反。JET和正常搏动在QRS波形态与初始QRS波除极向量的细小差异表明，JET波的起源可能在房室结下和希氏束的第一分支下，或者因His-Purkinje系统附近的轻度差异性传导所致。
部分JET波的时间间隔为其他JET波间隔时间的两倍（分别如图2的水平双箭头和单箭头），表明JET在心电图上并不明显。两次下传的QRS波之间的时间间隔较长，两个偶联间期较窦性心动过速短。这是由于隐匿性逆行传导的JET波传入房室结所致，如图3红色箭头。因此，隐匿在JETQRS波中的窦性搏动具有更长的房室延迟（图3，蓝色箭头），之后下一个RR间期缩短（图3，灰色箭头和黑色箭头）。这种房室传导延迟伴随着之后的RR间期缩短，导致下一个JET波因处于之后的His-Purkinje系统和心室不应期而无法传导，这也解释了为什么即使JET持续发生，心电图上也无法显示（如图3，中空的星号）。
图3心律失常机制的梯形图
注：简单起见，图3仅显示了Ⅱ导联。
在心房（A）水平，深黑色箭头表示可见的P波，较浅的箭头表示P波隐藏在QRS波内。
在房室结（AVN）水平，绿色虚线箭头表示正常的房室传导，蓝色虚线箭头表示由逆行隐匿传导的窦性心动过速（红色虚线箭头）引起的窦性搏动的房室传导延长。
在希氏束水平，JET由星号表示（黑色星号表示传导的JET，空星号表示因心室不应期而无法传导的JET）。
在心室（V）水平，绿色箭头表示正常传导的QRS波，红色箭头表示JETQRS波。阴影区域代表假定的心室不应期（根据ECG上的QRST波持续时间）。
此外，两次连续传导的窦性搏动之间的RR间期如图3所示，黑色箭头表示与窦性心律相似的RR间期（因为房室传导正常），灰色箭头表示RR间期缩短，因为窦性搏动的房室传导，隐匿在早期JET波中。
JET多见于儿童或心脏手术后，且JET有抗药能力，常持续存在。如果患者的心率过快，则可能会导致心动过速、心力衰竭和死亡，尤其是对于儿童患者而言。在本例患者中，JET相对较慢（约次/分）且不持续，或为心功能完全正常的原因。然而，患者的症状非常明显，可能是因为不规则的心律和/或P波与JET波重叠。
目前，导管消融是一种有效的治疗方法，但有发生医源性房室传导阻滞和需要进行终身起搏的风险，因此在药物难治性患者中，导管消融通常为最后的选择。与此同时，我们应仔细分析患者的心电图，避免将任何不规则的心律失常误诊为房性心动过速或房颤，从而进行不必要的抗凝治疗。
医脉通编译自：AndreiD.Margulescu,DewiE.Thomas.AnIrregularTachycardiaNotResponsivetoMedicalTreatment:WhatIstheDiagnosis?.;:–.预览时标签不可点