作者：谢艳红，邹聪，何云武，医院疼痛科
利多卡因（lidocaine）是一种酰胺型局部麻醉剂，是钠通道阻滞剂，其作用是稳定神经细胞膜，损害细胞膜对钠的通透性，进而阻碍兴奋传播，从而抑制外周伤害感受器的敏化，最终抑制中枢神经系统的兴奋性，它还抑制Aδ和C类神经纤维的神经元放电，小剂量的利多卡因能抑制异位放电，抑制背根神经节自发冲动。因其具有膜稳定性，亦应用于抗室性心律失常。近年来，国内外研究发现其亦可调节异位神经元放电，减少痛觉过敏和炎性反应。本文主要综述静脉应用利多卡因对带状疱疹后神经痛的作用机制、给药剂量、有效性及安全性，旨在探讨其新的临床应用价值。
1.带状疱疹后神经痛的概念和发病机制
Nalamachu和Morleyforster在研究中指出带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）是指带状疱疹（herpeszoster，HZ）皮疹愈合3个月后受累区域皮肤仍残留有或新出现剧烈疼痛。HZ皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛即可诊断为PHN。Schmader认为PHN疼痛可为持续性或阵发性，性质多样，可表现为烧灼样、抽搐样、针刺样、电击样、撕裂样疼痛，可伴有皮肤的感觉异常或痛觉过敏。PHN的发病机制尚不明确，可能与中枢敏化、外周敏化、炎性反应及去传入有关。
2.静脉注射利多卡因治疗疼痛性疾病的机理
罗兴均认为静脉注射利多卡因镇痛的作用机制较复杂，且静脉注射利多卡因对急、慢性疼痛的作用侧重点有所不同，急性疼痛主要侧重于炎性因子和血管方面，而慢性疼痛则侧重于对钠通道的阻滞作用。VanderWal等检索了年7月至年8月发表于Pubmed和Cochrane数据库的88篇关于静脉注射利多卡因减轻神经痛机制的体外和体内研究，认为利多卡因可通过抑制电压门控钠通道（voltage-gatesodiumchannel，VGSC）、电压门控钙通道（voltage-gatecalciumchannel，VGCC）、钾通道、N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA受体）、甘氨酸系统和G蛋白通路，从而减少异位神经元放电、抑制外周和中枢敏化、缓解痛觉过敏、调节炎性反应。Yousefshahi等认为单次静脉注射利多卡因可产生持续几日甚至数周的镇痛效应，远远超过其药物半衰期1.5～2.0h。
3.静脉注射利多卡因在带状疱疹后神经痛中的应用
早在年，Gordon首次报道静脉注射利多卡因可缓解烧伤患者的疼痛。年，Bartlett和Hutaserani提出静脉注射利多卡因可用于术后镇痛，并具有良好的效果。年，1wane等提出静脉应用利多卡因可治疗顽固性疼痛。年，Boas等提出静脉注射利多卡因能减轻中枢性疼痛和灼性神经痛，提示其对神经病理性疼痛具有潜在治疗价值。年，Petersen等提出静脉应用利多卡因后，78%的慢性疼痛患者疼痛评分有明显改善。从此为静脉注射利多卡因治疗慢性病理性神经痛开辟了先河。
在此之后，许多国内外学者应用利多卡因静脉注射治疗PHN取得了较好的疗效。Baranowski等在一项随机、双盲、安慰剂对照的研究中，将PHN患者24例随机分为3组，分别予以生理盐水、利多卡因1mg/kg、利多卡因5mg/kg单次静脉注射，观察患者视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、疼痛面积、不良反应等。此研究发现，与生理盐水相比，1mg/kg和5mg/kg利多卡因的剂量对PHN患者短期（2h）疼痛程度及面积均有积极作用。代月娥等在一项临床试验中，将顽固性PHN患者80例随机分为4组，分别予以0.1%利多卡因ml，1次/d；ml，2次/d；ml，1次/d；ml，2次/d，4种不同剂量、不同频次静脉注射，得出结论如下：静脉滴注0.1%利多卡因ml/d在顽固性PHN患者中镇痛起效迅速，效果确切。
Liu等在一项随机对照试验中，将PHN患者例随机分组，分别静脉注射利多卡因5mg/kg和安慰剂，其中利多卡因组患者口服镇痛药物总量、焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自评量表（self-ratingdepressionscale，SDS）均较安慰剂组明显降低，提示静脉注射利多卡因治疗PHN可显著降低镇痛药物用量，改善整体情绪和健康状况。
4.静脉注射利多卡因的镇痛作用特点
多篇研究发现利多卡因对糖尿病周围神经病变、复杂性区域疼痛综合征、PHN等慢性神经病理性疼痛的作用强度均与剂量有关。Carroll等应用利多卡因静脉注射治疗病理性神经痛患者，检测患者血浆药物浓度及测定VAS评分，发现利多卡因的血浆药物浓度每增加1μg/ml，VAS评分下降0.24。Matsubara等在利多卡因对犬七氟醚最低肺泡浓度的影响的研究中认为，当血浆利多卡因浓度达0.62μg/ml以上时，疼痛减轻的效果更显著，疼痛评分相应显著下降。因此，静脉注射利多卡因可能仅在一个很小的剂量范围内存在着一种较为特殊的快速镇痛效果。
利多卡因血浆药物浓度过高可导致不良反应发生的概率增加，目前就静脉注射利多卡因的最低有效剂量仍未达成共识。Tremont—Lukats等在一门诊临床研究中心进行的双盲安慰剂对照研究中，分别应用利多卡因1、3、5mg/kg或安慰剂静脉注射治疗神经病理性疼痛患者，发现1mg/kg的剂量治疗效果并不优于安慰剂，3、5mg/kg的剂量治疗效果明显优于安慰剂。Viola等在静脉注射利多卡因治疗糖尿病周围神经病变时，利多卡因7.5mg/kg较5mg/kg出现不良反应的风险增加。目前推荐利多卡因静脉注射治疗PHN的安全剂量范围在2—5mg/kg。
5.静脉注射利多卡因的安全性
不良反应的发生率与药物剂量、给药速率及患者合并的基础疾病相关。Dunn和Durieux认为早在利多卡因被用于抗心律失常时，其安全血浆药物浓度即被确定在1.4～6.0μg/ml范围内。DeToledo认为当利多卡因血浆浓度大于15Ixg/ml时可导致实验室动物和人类的癫痫发作。Weinberg等认为当利多卡因的血浆浓度大于21μg/ml时，可出现心脏毒性表现。Hutson等在一项静脉注射利多卡因治疗神经病理性疼痛患者的耐受性和疗效的回顾性分析中，给神经病理性疼痛患者69例（包括复杂性区域疼痛综合征、三叉神经痛、糖尿病性周围神经病变、中枢痛等，其中PHN4例）在30min内静脉注射利多卡因mg，观察不良反应情况，认为最常耐受的有效利多卡因输注速率在4—12mg/min之间，报告不良事件的平均输注速率为13.1mg/min。
利多卡因90%经肝脏代谢，经肾脏排泄。Nation等认为心衰患者心输出量降低，肝脏血流相应减少，利多卡因消除半衰期延长，应适当减少其用量。Orlando等认为，轻、中度肝硬化患者不需要调整利多卡因使用剂量，重度肝硬化患者（ChildC级）的肝脏血流量减少，应将其剂量减半。DeMartin等对肾功能正常的志愿者15例，中度肾功能不全、重度肾功能不全、肾功能不全需长期血液透析的患者各10例进行了研究，均予以静脉注射利多卡因1mg/kg，发现重度肾功能不全的患者利多卡因清除率显著下降，治疗过程中需减少药物用量。Kim等在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，予以3mg/kg剂量的利多卡因或安慰剂静脉注射治疗神经病理性疼痛患者（其中PHN30例，复杂性区域疼痛综合征Ⅱ型12例），1次，周，连续4周，试验组仅1例患者出现胸部不适，停药15min后自行缓解，继续予以给药时未出现其他不良反应。
Przeklasa-Muszyfiska等回顾性分析年1月至11月于某诊所静脉输注利多卡因（5mg/kg，输注时间30min）的不同神经病理性疼痛综合征患者85例，其中5例患者出现头晕，未经特殊处理后白行好转。Hutson等研究中，30min内给神经病理性疼痛患者快速输注利多卡因mg，出现的不良反应有：缺乏协调性、谵妄、头晕、头痛、头昏眼花、口内金属味、肌肉痉挛、口周麻木、恶心呕吐、嗜睡、感觉迟钝、耳鸣、言语混乱等，所有这些都在输液后30min内自行得到缓解。
6.结语
利多卡因除了可作为局麻药物和抗心律失常药物之外，研究报道其还对减轻术后认知功能障碍和对抗癌药物增敏等方面有一定作用。目前虽大多数文献支持利多卡因静脉注射对慢性病理性神经痛有效，但静脉注射利多卡因治疗PHN的作用机制、有效剂量范围、输注速率、安全性、持续时间、终末点等问题上，还存在着争议，有待进一步研究。尽管如此，利多卡因仍可凭借具备价格低廉、起效快、作用时间长、副作用轻微等诸多优点，在PHN等难治性神经病理性疼痛中，成为一种有效的辅助治疗手段。
来源：谢艳红,邹聪,何云武.利多卡因静脉注射用于带状疱疹后神经痛治疗的进展[J].实用疼痛学杂志,,15(1):59-62.
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