第五节 心律失常
一、快速型室上性心律失常
快速型室上性心律失常包括房性心动过速、阵发性室上性心动过速（室上速）、心房扑动和心房颤动。室上速多见于正常人，房速、房颤多见于器质性心脏病患者。情绪激动、劳累、烟、酒、茶、咖啡过量均是诱发因素。
1.症状
室上速、房速多为突然发作、突然中止；房颤、房扑可表现为阵发性或持续性发作。如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状；发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等。
2.体征
室上速和房速心律规则，心率快，~次/分；房颤时节律绝对不整、第1心音强弱不一、脉短绌。心率过快时血流动力学不稳定，可出现血压下降。
3.辅助检查
（1）心电图是直接而简便的诊断方法，但只能了解短暂发作。
（2）有条件的情况下（必要时）可行24小时动态心电图检查，可帮助了解全天不同时间段异常心律情况。
（3）有条件时可做超声心动图，即帮助了解心脏功能及结构的改变。
1.治疗原则
控制心室率，纠正异位心律，抗栓治疗，改善心功能。
2.药物选择
（1）洋地黄类制剂
常用药物有去乙酰毛花苷和地高辛。
1）目的：①终止室上速、房颤、房扑；②减慢房颤、房扑心室率。
2）用法：①静脉注射：去乙酰毛花苷0.4mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射。2~4小时后可重复，总量不超过1.6mg。②口服：地高辛0.~0.25mg，一日1次，主要用于减慢房扑、房颤的心室率。
3）注意事项：预激综合征合并室上速不使用洋地黄，因洋地黄能增加阻滞房室结，使旁路传导加快，使心动过速恶化。
（2）非二氢吡啶钙离子拮抗剂：
属Ⅳ类抗心律失常药物。
1）目的：①终止室上速、房速；②减慢房颤、房扑时心室率。
2）用法：维拉帕米，①静脉注射5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射至少2分钟，同时监测心率，心动过速中止应立即停止注射。②口服，一日~mg，分3~4次服，主要用于房扑、房颤时心室率控制。地尔硫，30~60mg，口服，一日3次。
3）注意事项：①预激综合征合并室上速时禁用；②心功能不全患者慎用。
（3）普罗帕酮：
属Ⅰc类抗心律失常药物。
1）目的：①终止室上速、房速；②房颤、房扑复律，控制心室率，维持窦性心律。
2）用法：①静脉注射，70mg，加5%葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时10~20分钟重复一次，总量不超过mg，静脉注射后改为口服维持；②口服，~mg，一日3~4次。
3）注意事项：心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。
（4）胺碘酮：
属Ⅲ类抗心律失常药物。
1）目的：①终止室上速、房速；②房颤、房扑复律，控制心室率，维持窦性心律。
2）用法：①静脉滴注，心律失常发作急性期需要静脉注射控制心律失常。通常负荷量按体重3mg/kg，一般为mg+5%葡萄糖液ml，在20分钟内滴入（滴入时间不得短于10分钟），然后以每分钟1~1.5mg维持，6小时后减至每分钟0.5~1mg，一日总量1mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮持续不应超过3~4天。②口服，一日0.4~0.6g，分2~3次服，1~2周后根据需要改为一日0.2~0.4g维持，部分患者可减至一日0.2g，每周5天或更小剂量维持。
3）注意事项：①监测心率、QT间期；②静脉用药时注意血压；③应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心电图；④用药期间避免低血钾、酸中毒，避免发生尖端扭转性室速。在房颤48小时复律时应在抗凝剂（华法林适量维持RNI2~3）治疗下进行。
（5）β受体阻断药：
属Ⅱ类抗心律失常药物。
1）目的：控制心室率，维持窦性心律。其终止室上速、房速和房颤、房扑复律有效率低。
2）用法：口服。普萘洛尔10~30mg，一日3~4次；美托洛尔25~50mg，一日2~3次，或mg，一日2次；阿替洛尔，成人，初始剂量，6.25~12.5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至50~mg，儿童，初始剂量，按体重0.25~0.5mg/kg一日2次。
3）注意事项：注意心动过缓、急性左心衰竭、哮喘、血压偏低的患者慎用或禁用。
1.出现上述快速型心律失常需要使用静脉药物治疗，或有血流动力学不稳定时，医院医院处理。
2.如用药物不能很好地终止或控制心动过速的发作，医院医院实施同步直流电复律，必要时可行经导管消融治疗。
3.房颤以及不纯房扑复律时应当在充分的抗凝下进行。
二、快速型室性心律失常
快速型室性心律失常主要包括室性心动过速和心室颤动，多见于器质性心脏病。特发性室速见于正常人。
1.心悸、胸闷、气短、头晕、出冷汗，严重时出现黑矇、晕厥、阿斯发作，甚至猝死。
2.心率增快，大于次/分，心率大于次/分容易发生血流动力学障碍、血压下降、四肢厥冷等。
3.辅助检查心电图是直接而简便的诊断方法，必要时可行24小时动态心电图检查，超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的改变。
1.胺碘酮
属于Ⅲ类抗心律失常药物。
（1）目的：
①终止室速、室颤；②减少室速、室颤复发。
（2）用法
1）静脉滴注：负荷量按体重3mg/kg，一般为mg加入5%葡萄糖溶液ml，在20分钟内滴入（滴入时间不得短于10分钟），然后以每分钟1~1.5mg维持，6小时后减至每分钟0.5~1mg，一日总量1mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮持续不应超过3~4天。
2）口服：一日0.6~1.2g，分3次服，1~2周后根据需要逐渐改为一日0.2~0.4g维持。建议维持量宜应用最小有效剂量，根据个体反应，可给予一日0.1~0.4g。亦可隔日0.2g或一日0.1g。
（3）注意事项：
①监测心率、QT间期；②静脉用药时注意血压；③应定期复查肝肾功能、甲状腺功能、胸片和心电图；④用药期间避免低血钾、酸中毒，避免发生尖端扭转性室速。
2.β受体阻断药
属于Ⅱ类抗心律失常药物。
（1）目的：
减少室速、室颤复发，预防心脏性猝死。
（2）用法
1）口服：普萘洛尔10~30mg，一日3~4次；美托洛尔25~50mg，一日2~3次，或mg，一日2次；阿替洛尔，成人，初始剂量，6.25~12.5mg，一日2次，按需要及耐受量渐增至50~mg，儿童，初始剂量，按体重0.25~0.5mg/kg，一日2次。
2）注意事项：注意心动过缓、急性左心衰竭、哮喘、血压偏低的患者慎用或禁用。
3.普罗帕酮
属于Ⅰc类抗心律失常药物。
（1）目的：
终止室速、室颤；预防室速、室颤复发。
（2）方法
1）静脉注射：70mg加5%葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时10~20分钟重复一次，总量不超过mg。静脉注射后改为静脉滴注，滴速0.5~1.0mg/min或口服维持。
2）口服：~mg，一日3~4次。维持量，一日~mg，分2~4次服。
（3）注意事项：
心肌梗死和心衰患者不宜长期应用。
4.美西律
属于Ⅰb类抗心律失常药物。在治疗室性心律失常时可降低自律性，使传导减慢，本品可抑制单向传导阻滞而终止折返，对正常窦房结无作用。口服适用于慢性快速型室性心律失常，包括室性期前收缩及室性心动过速，静脉注射用于急性室性心律失常。
（1）目的：
减少室性心律失常；终止室速；预防室速复发。
（2）方法
1）口服：成人常用量~mg，每6~8小时1次，极量为每日1mg。为尽快达到有效血药浓度可先给负荷量mg，以后每8小时mg，维持量为每天~mg。
2）静脉：可首次在10~15分钟内注射~mg，或在30分钟内静脉滴注~mg，然后以每分钟0.5~1.5mg静脉滴注维持。
（3）注意事项
1）严重窦性心动过缓、预激综合征合并室上性心动过速、严重肝肾功能障碍患者及孕妇、哺乳期妇女慎用。
2）室性心律失常患者若伴有左室功能不全，轻度传导系统病变应首选美西律。对静脉注射利多卡因有效者更为适宜，美西律与奎尼丁［非］、普罗帕酮或胺碘酮合用，可增强疗效。
3）下列情况应禁用：严重窦房结功能障碍、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、心室内传导阻滞、重度心力衰竭、心源性休克。
4）用药期间应注意随访检查：①血压；②心电图；③肝功能。
5.补钾、补镁
纠正低血钾可避免快速型室性心律失常的反复发作，高危患者的血钾至少维持在4.0mmol/L，必要时应维持在4.5mmol/L以上。补充镁离子也是纠正快速型室性心律失常的重要措施。
1.在不能确定患者室性心律失常医院医院确诊。
2.患者需要使用静脉抗心律失常药物时，医院医院确定方案及治疗。
3.如药物不能很好地终止或控制心动过速的发作，医院医院实施同步直流电复律，必要时可行经导管消融治疗。
三、缓慢型心律失常
缓慢型心律失常主要包括窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏和Ⅱ度以上的房室阻滞，通常见于有器质性心脏病或高龄患者，而窦性心动过缓、窦房阻滞和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞也可见于迷走神经张力增高的正常年轻人缓慢型心律失常可表现为持续性，并呈渐进性进展，也可为一过性表现。
1.症状
头晕、胸闷、气短，偶有胸痛，严重时可出现黑矇、晕厥，甚至猝死。
2.体征
心率减慢、窦性心动过缓、节律整齐、窦性停搏、窦房阻滞有长间歇，房室阻滞通常为心率缓慢而不齐，Ⅲ度房室阻滞表现为心率缓慢、节律齐，可闻及“大炮”音（房室同步收缩）。
3.辅助检查
心电图是直接而简便的诊断方法，必要时可行Holter检查超声心动图可帮助了解心脏功能及结构的改变。
1.治疗原则
持续型缓慢型心律失常的根本治疗为置入人工心脏起搏器。药物治疗主要针对一过性缓慢型心律失常（如急性心肌梗死、高血钾等所致），以及持续性缓慢型心律失常的临时治疗。
2.药物选择
（1）阿托品：
胆碱能受体拮抗剂，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。
1）目的：纠正缓慢型心律失常，抢救心搏骤停。
2）用法：①静脉注射，成人一次1~2mg，儿童0.03~0.05mg/kg，再次使用时需间隔15~20分钟。②肌内或皮下注射，剂量同上。③口服，每日0.9~1.8mg，分3~4次服。
3）注意事项：①用药极量，口服一次1mg，每日3mg；皮下或静脉注射一次2mg。②青光眼患者禁用。大剂量应用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。
（2）异丙肾上腺素：
属于β受体激动剂，对β1和β2受体均有较强大的激动作用，对α受体几乎无作用。
1）目的：纠正缓慢型心律失常，抢救心脏骤停。
2）用法：静脉滴注，以0.5~1mg加于5%葡萄糖溶液~ml中，缓慢静脉滴注。
1.不能确定心律失常的性质，医院医院。
2.需要静脉给予抗心律失常药，医院医院治疗。
3.需要安装起搏器医院医院。
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