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《读心有术》心电图判读
期
题干
66岁女性患者，既往有慢性阻塞性肺病（COPD）及房颤病史，应用地高辛控制心室率，因恶心、呕吐及腹痛至急诊就诊，自诉2周来因COPD急性加重而应用红霉素，自从应用此药物后开始厌食，进食较少，近2天开始出现恶心、呕吐，就诊当日早上因腹部疼痛而疼醒。查体可见口唇干燥、皮肤无弹性及其它脱水征象，其化验检查示BUN升高至76mg/dl、肌酐2.5mg/dl，均明显高于其平时正常基线水平，心电图检查见ECG71A。开始予以静脉补液治疗改善其BUN及肌酐。然而第2天，仍诉腹痛及严重嗜睡，心电图检查见ECG71B。
问题：此心电图显示什么？提示下一步应该检查什么？心电图变化的可能原因是什么？
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答案
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ECG71A——心房颤动，完全心脏传导阻滞伴交界性逸搏心律使间歇节律规整，陈旧性前间壁、下壁心肌梗死。
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中文翻译
解析：ECG71A——心电图提示长导联记录的心电图与12导联心电图并不是同步的。节律不规整，平均心率66次/分，未见明显P波。然而，可见围绕基线的快速、不规则搏动，尤其是Ⅱ、Ⅲ及V1-V3导联（↓），因此为房颤心律，QRS波时限正常（0.08s）。V1-V3导联无R波，符合陈旧前间壁心肌梗死的表现，另外，Ⅲ及AVF导联（→）可见明显Q波，提示陈旧性下壁心肌梗死。虽然QRS波形态一致，但QRS波电轴有变化。Ⅰ导联QRS波均为正向、aVF导联QRS波均为负向，Ⅱ导联第1个QRS波（＋）为正向（所以电轴位于0°至-30°之间），而第2个QRS波（*）为负向（所以电轴极度左偏位于-30°至-90°之间）。同样在Ⅱ导联的长程记录上可见，第1、4-8、10、11个（▲）QRS波电轴左偏，而第2、3、9个（▼）QRS波电轴极度左偏。另外需要注意的是，伴电轴极度左偏的QRS波之前总是伴随1个长间歇（RR间期），频率为60次/分，且RR间期相等（?），每一个长RR间期时限相等（1.2s）。房颤伴间歇性节律规整为间歇性完全性房室传导阻滞伴逸搏QRS波特点，且逸搏间期相等。长间歇后的QRS波时限、形态与下传的QRS波一致，只是电轴不同，所以逸搏心律为交界性逸搏心律。一般情况下，交界性QRS波与通过房室结下传的QRS波在波幅、电轴上有轻微不同，与冲动经房室结下传相比，可能由于起源于异位交界区局灶的冲动通过不同的位置进入His束，从而通过不同的通道经过希浦系统传导。
这位患者是由于进食差导致脱水就诊，因患者正服用红霉素治疗（一种抗生素，据报道有增加地高辛浓度的作用），其心电图提示可能为早期的地高辛中毒，即间歇性完全性心脏传导阻滞，表现为间断出现规则的RR间期。其它进一步支持地高辛中毒的证据为恶心、呕吐、腹痛及昏睡等症状，虽然症状不具有特异性，也可见于其它情况下，但更多见于地高辛中毒。
答案
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ECG71B——心房颤动伴规整的节律，是由完全心脏传导阻滞伴规整的交界区逸搏节律所致，右束支传导阻滞，陈旧下壁心肌梗死，陈旧性前壁心肌梗死。
英文解析
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中文翻译
解析：ECG71B——第二日行心电图检查如下，节律规整，心率为60次/分（RR间期1.2s），在这份心电图中，长导联心电图与12导联心电图为同步记录。RR间期、心率与ECG71A所见一致。其节律仍为房颤节律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1导联基线可见明显波形（∧），需注意其QRS波形态、电轴极度左偏与ECG71A交界区逸搏心律一致，所以其为完全性心脏阻滞伴有交界性逸搏心律。其QRS波在下壁导联具有Q波（→）且V1-V3导联（↑）也具有初始Q波，符合之前诊断的下壁、前间壁心肌梗死。然而，其QRS波时限延长（0.12s），呈右束支传导阻滞形态，Ⅰ导联（←）具有宽S波、V1导联具有宽R波。其它需要注意的是第4跳QRS波（＋）提前出现，其形态、电轴与ECG70A正常下传的QRS波一致，所以其为间歇性房室下传。
从间歇性进展至近乎持续性的完全（三度）房室阻滞表明，地高辛浓度进一步提高及并确定了地高辛过量或中毒。可以进一步检查地高辛浓度，并确认已停止使用地高辛。因为该心律失常不严重，无生命危险，所以不必应用地高辛抗体。（翻译：陈超峰）
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