心内空间
呼唤持续性心房颤动个体化消融治疗时代的到来作者：刘兴鹏张澍
文章来源：中华心律失常学杂志,,18(02)
心房颤动(房颤)的导管消融治疗已经成为全球各大电生理中心日常最主要的临床工作之一。这项工作现阶段亟需解决的难点之一是：如何在持续性房颤患者通过尽量少的消融损伤，实现较好的远期疗效。这实际上是一个关于如何实现持续性房颤导管消融治疗个体化的命题。毋庸置疑，不同持续性房颤患者的心房维持基质有显著差异，譬如，消融持续1个月的房颤和持续10年的房颤，二者在难度上很可能无法同日而语。几年前，由于持续性房颤的维持机制不明，对基质强弱亦缺乏可靠的评估手段，故只能施行固定术式的导管消融治疗。然而，随着一系列重要研究的发表，真正意义上的持续性房颤个体化消融时代可能已不再遥远。在这一探索过程中，以下几个层面的问题有待回答。1如何识别出仅需要进行环肺静脉隔离(CPVI)的持续性房颤患者：CPVI是目前公认的房颤导管消融术的基石，也是阵发性房颤导管消融的最主要术式。虽然相关专家共识都明确指出，对于持续性房颤，特别是长期持续性房颤，单纯隔离肺静脉往往是不够的。然而，这并不意味着所有的持续性房颤均需要CPVI之外的消融。多数学者认为，对于肺静脉消融过程中持续性房颤终止为窦性心律者，似不宜再进行额外的心房基质改良。在本期杂志中，医院心电生理团队报道了CPVI后应用小剂量伊布利特评估心房基质，并指导消融的尝试。有41例患者(40.2%)在CPVI术中或术后给予0.25mg伊布利特后房颤终止为窦性心律或房性心动过速[1]。提示对这部分患者而言，CPVI为主的消融策略即已足够。这无疑是简化持续性房颤消融术式的一项重要尝试。2如何尽可能减少无用的心房基质改良：需要明确指出的是，在当前认识水平和技术条件下，对于大多数的持续性房颤，特别是长期持续性房颤患者，CPVI之后的心房基质改良仍必不可少。众所周知，现阶段的心房基质改良措施主要包括心房碎裂电位(CFAE)消融和心房线性消融。前者虽被广为实践，但同时也广受诟病。相比心房线性消融，激进的CFAE消融无疑终止房颤的几率更高。
然而，因CFAE的识别主要依赖术者目视，故消融的主观性较大，且术中为追求房颤终止常常会出现过度消融，其后果无疑是消融损伤的致心律失常作用。出于这种顾虑，越来越多的中心开始摒弃CFAE消融，转而只进行心房线性消融。然而同样值得注意的是，在三维标测系统指导下完成1条视觉上连续完整的心房消融线轻而易举，但若实现传导上的双向阻滞有时则并非易事，特别是对于二尖瓣峡部消融线更是如此。毋庸讳言，任何存在传导缝隙的消融线都具有潜在的致心律失常作用。有鉴于此，现阶段对于持续性房颤的心房基质改良而言，有必要引起重视的是：如何减少无用甚或有害的消融。
这一概念包含三重含义：
①如何减少无效的CFAE消融？本期刊登了医院心电生理团队通过小剂量伊布利特减少被动性CFAE的可能，其累积的CFAE消融时间仅为(12±4.8)min[1]；
②如何减少不必要的心房线性消融？本医院心电生理团队对于长期持续性房颤患者常规行三尖瓣峡部线性消融的必要性。结果显示，在CPVI和左心房基质改良的基础上，再辅以三尖瓣峡部的线性消融，并不能提高消融成功率[2]；
③无论是CFAE消融还是心房线性消融均应务求损伤透壁。对于CFAE消融，满天星式的点状消融尤不可取，而应是仔细甄别之下的局限性片状消融。对于心房线性消融，本期刊登的一组来医院心电生理团队的报道值得重视。该研究发现，对于在首次消融术中经递进式消融恢复窦性心律的患者而言，所有消融线均达双向阻滞患者的随访成功率(82.1%)远高于至少有1条消融线未达双向阻滞(52.1%)或者未进行心房线性消融(51.4%)的患者[3]。
3转子(rotor)消融是持续性房颤个体化消融的新曙光？严格意义上讲，前述的持续性房颤消融的个体化仍是非常粗略的，因为真正的个体化消融策略一定是基于患者的具体机制而言的。在这方面持续性房颤维持的转子机制颇受重视。年，来自美国圣地亚哥的Narayan等[4]报道，他们在临床房颤患者身上通过特殊的标测方法证实了房颤主导转子的真实存在，而且发现通过消融这些驱动房颤的转子(占70%)或者快速放电的异位兴奋灶(占30%)，不仅能急性终止房颤发作，而且还获得了远胜传统消融术式的单次消融随访成功率(82.4%对44.9%)。此研究(CONFIRM)的发表迅即在临床心电生理界引发高度重视。
这不仅是因为这一早年即被提出的假说获得了临床验证，更由于房颤转子消融术式相较传统消融术式具有极其明显的优势。根据已经发表的报道，驱动持续性房颤的转子数目平均仅为(1.8±0.9)个/例，通常仅需数分钟的消融即可急性终止房颤。众所周知，即使对于有经验的房颤消融术者，通过传统的递进式消融方法终止1例持续性房颤也至少需要消融数十分钟。因此，房颤转子研究已经成为当下持续性房颤导管消融领域的一个研究热点。然而，必须看到，目前有关房颤转子的发生机制、维持基础及调节因素等诸方面的内容几乎均为空白，亟需加强。本期刊医院姚焰、乔宇[4]和医院刘兴鹏、田颖[5]分别就这一话题展开的学术争鸣，其相应的观点值得深思。
4实现持续性房颤个体化消融需要着重考虑的几个方面：①开发更为简便的心房基质定量评估方法。近年，这方面的尝试主要包括以下几种：术前进行延迟强化的磁共振检查以明确心房纤维化的程度，术中将房颤转复为窦性心律后进行高密度的心房基质标测，以及应用小剂量抗心律失常药物进行心房基质评估等；
②明确房颤转子的电生理特征，譬如转子的数目、移动范围等。目前来自美国圣地亚哥心脏中心和法国波尔多心脏中心的研究结果迥异，亟需厘清相关争议；
③需要考虑心房基质逆重构对于房颤消融策略的影响。有报道持续性房颤术前先行电复律，然后通过胺碘酮维持一段时间的窦性心律后再行导管消融可以显著减少术中消融时间。这一结果提示持续性房颤的心房基质重构在一定程度上是可以被逆转的，但目前我们对于心房基质逆重构的特征及规律仍不清楚。
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据上所述，个体化消融无疑是未来持续性房颤导管消融的重要方向。虽然目前这方面的相关研究已经有了长足进步，但距离真正意义上的基于机制的持续性房颤个体化消融仍有一段路要走。转子消融是未来非常值得重视的一种持续性房颤个体化消融策略，但在这方面仍有许多问题有待回答。
中华心律失常学杂志