背景
心室颤动是导致心源性猝死的主要原因,复苏成功率低且容易再次发作,抗心律失常药物有一定疗效,但目前最好的治疗选择是植入型心律转复除颤器(ICD),但ICD工作寿命短且治疗费用昂贵,长期应用在我国绝大多数患者难以承受。近两年来研究发现希氏-浦肯野系统所致的早搏与室颤的发作有关,这为导管消融预防室颤发作带来了曙光。本文射频导管消融1例室颤幸存者,反复晕厥7年余,平时心电图有频发多源性室性早搏(室早),动态心电图发现一种形态室早反复引发室颤,晕厥时为该形态室早诱发的室颤。通过射频导管消融引发室颤的室早,成功预防室颤发生,报道如下。
临床资料
患者女性,39岁。反复晕厥发作7年余,频发多源性室早,动态心电图发现一种形态室早反复引发室颤,晕厥时为该形态室早诱发的室颤。超声心动图检查心脏无器质性病变,心室晚电位阴性。年3月在我院行ICD植入术,术后长期服用维拉帕米治疗,但室颤仍时有发作而引发ICD除颤治疗。患者强烈要求入院行射频消融术。动态心电图观察发现有两种不同形态的室早,一种室早是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波为小r大S波形的右束支阻滞图型,其配对间期短,易触发室颤发生。另一种为偶发室早,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波为大R小s波,其配对间期较长,不诱发室颤。
在心内电生理标测过程中,室早、室速及室颤反复发作,采用激动标测与起搏标测相结合的方法,消融靶点是标测到与引发室颤的第一个心室波形态一样或非常相似的室性早搏部位进行消融,温度50～55℃、功率20～40W,每次在有效部位巩固放电40s,室早消失和室颤不再诱发为消融终点。
结果
在心内电生理检测过程中,发现只有一种形态的室早能诱发室颤。在靶点的放电过程中,可出现频发室早、间歇性室速和反复短阵室颤。术后室早、室颤消失,心室S1S1及程序刺激,静脉滴注异丙肾上腺素后,重复上述刺激,均无心律失常发生,射频消融成功。随访8个月无室速、室颤及晕厥发作。
讨论
目前虽然对室颤的产生机制还不太清楚,但有电生理学家发现浦肯野系统对于室颤的产生起着重要作用,尤其是室颤的触发和维持。年,Kim等的实验研究提示心脏乳头肌周围的浦肯野纤维可能是产生和维持室颤的关键部位,Haissaguerre等于年8月报道了应用导管标测和消融27例特发性室颤存活患者的治疗结果,消融靶点是标测到与引发室颤的第一个心室波形态一样或非常相似的室早部位。随访(24±28)个月,27例中的24例(89%)在不应用抗心律失常药物的情况下,没有室颤再发。27例患者中的23例在消融前植入了ICD,这对于消融后患者的安全性和随访结果的准确性大有帮助。本例患者为青年女性,确诊为特发性室颤。本例的消融靶点也是标测与引发室颤的第一个心室波形态相同或非常相似的部位,消融后引发室颤的室早基本消失,无室颤及晕厥发生。
起源于浦肯野纤维的室早其QRS形态有一些共同特征:
(1)QRS波较窄,初始成分较陡峭或尖锐,形态多变但有规律;
(2)起源于右心室浦肯野纤维的室早为较单一的左束支阻滞形态;
(3)起源于左心室浦肯野纤维的室早则可分为左后分支阻滞型、左前分支阻滞型及界于两者间的中间型。这种早搏的配对间期常较短,常出现R-on-T现象。
射频导管消融室早来预防室颤再发的病例选择指征:
(1)患者无心脏病基础,无引发室颤的一过性因素的心脏骤停的幸存者;
(2)心电图和/或动态心电图发现频发室早、短阵室速及由一种室早反复引发出来的阵发性自限性室颤。消融的靶点早搏,一般选择配对间期最短的,即常说的出现R-on-T现象的室早。
根据我们的体会及Haissaguerre等其他学者的报道,消融的终点是室早被消除。本例患者射频消融后,仍有偶发的引发室颤的室早出现,但无室速和室颤发生,这可能是射频消融阻隔了早搏靶点心室肌与浦肯野纤维的连接,从而破坏了产生室颤的物质基础。
临床研究表明,对明确诱发室颤的室早进行有效的射频消融治疗,可以成功地预防特发性室颤的复发。
图1室性早搏诱发心室颤动(箭头示)
图2植入型心律转复除颤器(ICD)放电终止心室颤动
图3消融靶点：室性早搏V波前有浦肯野电位且明显提前
文献来源
《触发心室颤动室性早搏的射频导管消融治疗一例》
杨平珍吴书林詹贤章李海杰薛玉梅陈纯波