病情回放
患者女性，79岁，主因“间断胸痛10余年，间断胸闷1个月”，于年8月12日入院。患者既往有高血压和糖尿病病史，血压、血糖控制欠佳；脑梗死病史6～7年，目前遗留言语含糊；左肾萎缩、肾功能不全病史5年，正在服用金水宝。患者10余年前开始出现胸痛，位于心前区，为闷痛，活动时出现，休息后缓解，医院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支置入两枚支架，术后胸痛症状缓解，出院后口服药物治疗，无明显胸痛发作。年患者再次因胸痛就诊于我院，入院时心电图提示心房颤动，行冠状动脉造影提示左主干开口处狭窄30%，前降支开口处内膜不光滑，支架内无狭窄，8段中端狭窄65%，回旋支15段初狭窄75%，OM2中段狭窄50%，右冠状动脉弥漫性病变，1段末狭窄70%，2段中端狭窄95%，PLA近段狭窄95%，PDA近段狭窄75%，于右冠状动脉植入3枚支架，出院后口服双联抗血小板，调脂、降压、降糖治疗，患者无明显胸痛发作。出院后患者逐渐出现活动时胸闷、气短，1个月前症状加重，不活动时也间断胸闷、气短发作，下肢水肿，间断夜间憋醒，再次入院。
入院时查体：T36.3℃，P次/分，R25次/分，BP/mmHg，一般状态欠佳，意识清楚，言语含糊，呼吸急促，推入病室，半卧体，查体合作。轻度贫血，周身皮肤黏膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音。心脏扩大，心率次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝大，肋下3cm，剑突下6cm，脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
辅助检查：超声心动图LA56mm，LV68mm，LVEF39%，室间隔13mm，左室后壁10mm，左心扩大、左心整体收缩功能减低，二、三尖瓣少量反流，心包积液（少量），入院后查HB99g/L，尿素10.61mmol/L，肌酐.50umol/L，BNPpg/mL。
临床诊断：缺血性心肌病，心脏扩大，心功能4级，心律失常，心房颤动，高血压，糖尿病，慢性肾功能不全，氮质血症期，肾性贫血。
入院后停用抗血小板治疗，给予华法林抗凝治疗，给予调脂、抗心衰等治疗，胸闷气短症状好转，水肿消失，病情稳定，年8月23日出院。１个月后复诊，患者口服华法林3毫克一日一次，每周行INR检查值均在1.8～2.0之间，无皮肤瘀斑，无牙龈出血，无明显呼吸困难发作。
年1月，患者肛痔出血，少量鲜血便，INR2.5，肛肠科会诊，未停用华法林，继续给予对症治疗，出血停止。后患者每周或半月复查INR，INR值在2.0左右，无明显出血，坚持口服治疗，心功能相对稳定。年7月1日，患者肛痔出血，反复鲜血便约ml左右，停用华法林1周后痔出血停止，因恐惧出血未再抗凝治疗。
年3月，患者因新发脑梗死入院，出现左侧肢体活动障碍，出院时左下肢肌力4级，继续华法林治疗，无明显出血，院内行超声心动图检查无左房血栓。
年12月，患者81岁，因行动不便，监测指标困难，约4个月未检测INR，发现血尿，监测INR5.6，待血尿停止，嘱患者自行购买达比加群酯，毫克，一日二次，口服至今无出血，心功能相对稳定。
医生总结
患者高龄女性，因高血压、糖尿病多年，冠心病易患因素多，导致冠脉病变弥漫，反复PCI治疗，后逐渐出现心功能不全。患者合并肾功能不全，贫血，MDRD计算的GFR41.96ml/（min1.73m2），并随年龄增加，每年GFR下降约0.1ml/（min1.73m2），CHA2DS2-VASc评分8分，HAS-BLED出血危险评分5分，血栓及出血风险均极高，抗凝获益及出血风险均高。患者第一次PCI治疗后胸痛症状缓解，未定期心内科门诊随诊；年心绞痛发作时入院心电图提示心房颤动，心房颤动发生时未出现因心室率过快导致的心绞痛及心衰加重，且不能确定心房颤动发作时间，住院期间未行超声心动图检查，PCI术后双联抗血小板治疗，HAS-BLED出血危险评分大于3分，未进行抗凝及复律治疗；患者在年心衰入院前未发生严重脑梗死，与患者家属充分沟通出血风险及获益后给予华法林抗凝，密切监测INR，后因肛痔出血，患者停用华法林；年3月的卒中事件让患者再次接受抗凝治疗，因不方便监测，给予新型口服抗凝药达比加群酯。
该患者抗凝治疗中既有小出血事件，又有缺血性卒中事件，对高血栓风险及高出血风险患者抗凝风险与获益并存。我们的体会是只要密切监测血常规、INR，根据不同患者制订不同的抗凝方案，即使对高出血风险患者，抗凝治疗也相对安全，但患者冠心病合并心房颤动，出血风险高，不宜同时给予抗血小板+抗凝治疗。
抗凝治疗中出现鼻出血、痔出血、牙龈出血等小出血量事件，如出血量不大，凝血指标在抗凝治疗要求标准范围内，应首先治疗原发病，一般不需停用抗凝治疗，出血均可停止。
抗凝治疗过程中应监测肾功能、血常规和凝血4项，及时发现华法林抗凝过度，避免出血及肾功能损害。
新型抗凝药物可根据患者出血风险调整剂量，但不绝对安全，仍需密切随访监测，新口服抗凝药，对于肾功能肌酐清除率小于30毫升/分的患者，缺乏研究证据，不建议使用。
目前随着患者老龄化、医疗条件改善及新型口服抗凝药上市，我们在临床上有更多机会面对高出血风险及高血栓风险的患者。只要根据每个患者的不同临床情况，整体考虑，准确评价血栓及出血风险，准确掌握各类抗凝药物的特点及注意事项，并定期跟踪随访，就可使医生更好地为患者提供适合的抗凝治疗方案。
文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序
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