明显自主神经功能障碍、痴呆以及帕金森综合征的患者该如何诊断和鉴别诊断？最新一期Neurology（9月17日）临床推理报道了一例58岁手部震颤和颈部发作性疼痛的男性患者，一起学习一下其临床推理过程吧。
医脉通整理编译，未经授权请勿转载。病史和体格检查患者为58岁男性，因“右手震颤和运动迟缓1年”就诊。入院前三个月，其动机减少、注意力和认知波动（类似失神发作时最明显）；勉强能完成日常生活活动。发病前一个月，患者述站立时颈部和肩部出现中度疼痛（“衣架样疼痛”），偶尔出现短暂的意识丧失和跌倒。既往嗅觉减退和梦游史10年；3年前开始便秘、夜间尿失禁和勃起功能障碍；既往心肌梗塞和抑郁症伴广泛性焦虑症。其哥哥在57岁时被诊断为痴呆症；父亲60岁诊断为帕金森病（PD）。目前正在使用阿司匹林和溴马西泮。神经系统检查显示表情缺乏，右手轻度搓丸样静止性震颤，右侧运动迟缓和僵硬。行走时右臂摆动减少，并且在起动和转弯时可见冻结步态。颅神经、肌力、深腱反射、感觉和小脑系统未见异常；后拉测试未见姿势不稳。蒙特利尔认知评分为21/30分（注意力和视觉空间功能障碍失分）。临床检查显示仰卧位血压为/80mmHg，站立3分钟内收缩期下降50mmHg，舒张压下降40mmHg，提示严重直立性低血压。问题思考：
1.基于临床表现有哪些鉴别诊断？
2.首先进行哪些评估？
鉴别诊断伴有静止震颤和僵硬的运动迟缓提示黑质纹状体通路的基底神经节功能障碍，最常见的原因是特发性PD。但患者出现早期和严重的自主神经功能障碍（直立性低血压、尿失禁和勃起功能障碍），通常不会在PD的初始阶段出现，提示需要考虑其他帕金森综合征。在原发性帕金森综合征的原因中，突出的自主神经功能障碍是多系统萎缩（MSA）最重要的临床表现，而认知能力下降可能是路易体痴呆（DLBs）的临床特征；帕金森病痴呆症（PDD）也可以考虑，但一般在PD诊断后1年或更长时间开始。伴自主神经功能障碍和认知功能障碍的帕金森综合征也见于各种遗传变性疾病（如家族性PD、脆性X震颤性共济失调综合征或DNA重复扩张疾病，如SCA2和SCA3）和继发性疾病（如血管），但考虑到该病例突出的自主神经症状，这些诊断似乎不太可能。实验室检查，包括血常规、肝肾功、甲状腺功能和铜代谢未见异常。头颅MRI未显示局灶性萎缩或信号强度的变化。[I]FP-CITSPECT（DaTSCAN）显示双侧壳核中几乎无结合，尾状核摄取明显减少。在觉醒期间记录的脑电图显示在θ和δ频率范围内背景活动明显减慢和混乱，提示初级痴呆。进一步检查提示自主神经功能障碍和认知障碍：手和脚交感神经皮肤反应（SSR）缺失。膀胱超声检查显示尿后残留体积为70ml。[I]-meta-碘-苄基-胍（[I]-MIBG）扫描显示无心脏摄取。[18F]-标记的氟脱氧葡萄糖PET检查显示颞枕叶皮质葡萄糖代谢明显减少，左半球更明显；额顶、前额叶和扣带皮层后部葡萄糖代谢略有下降（图1）。正式的神经心理学评估为痴呆。评估结果显示注意力、执行和视觉感知领域障碍；记忆测试（口头列表学习和故事回忆）也显示中度损伤；语言检查未见异常。最后，多巴胺能反应性评估显示摄取左旋多巴（mg与每日75mg卡比多巴组合）后运动特征稍改善。但患者出现视觉幻觉，需要减少左旋多巴的剂量。图1FDG-PET检查结果颞枕叶皮质明显可见弥散性葡萄糖代谢减少，左半球更明显，额顶叶、前额叶和后扣带回葡萄糖代谢略有减少。问题思考：1.如何解释这些结果？2.此时诊断什么？3.既往史对诊断有何意义？进一步鉴别诊断总而言之，诊断测试显示自主神经功能紊乱、多巴胺能黑质纹状体缺陷和痴呆症伴有弥漫性皮质代谢减退，主要发生在颞枕皮层。尽管一些临床特征为非典型表现，但MSA和DLB是最合理的诊断。早期和严重的自主神经衰竭是MSA的一个关键特征，其心血管和泌尿生殖系统受影响最大。事实上，严重的直立性低血压是心血管自主神经症状的主要特征，可表现为复发性晕厥、头晕、无力、恶心或衣架样疼痛（即由于直立姿势的肌肉低灌注引起的枕下和肩部区域的疼痛）。在MSA中，心脏自主神经功能障碍是由于中枢性自主神经衰竭所致。MIBG闪烁扫描评估心脏的节后交感神经支配，其在PD和DLB中受损并且在MSA中通常为正常。但由于既往缺血性心脏病的病史，该患者心脏MIBG摄取减少应该谨慎解释。同样，SSR是用于皮肤节后交感神经活动的评估。该患者SSR受损，如MSA所见，因SSR在MSA中受损程度比PD更严重。神经心理学评估显示痴呆症，但痴呆症在MSA中很少见。在帕金森病和植物神经衰竭的情况下，痴呆症的存在应该考虑DLB。DLB的临床特征是进行性认知下降伴认知和警觉性波动、REM睡眠行为障碍、复发性自发性视幻觉（通常复杂和良好形成）和帕金森病。与PDD不同，痴呆通常发生在运动症状发作之前或之后1年内。注意力、执行功能和视觉感知能力测试的功能障碍可能尤为突出。患者符合可能的DLB的诊断标准。FDG-PET的辅助测试进一步支持其诊断。枕部代谢减退而扣带回中后部相对保留（扣带回岛征，图2）可见于DLB。图2FDG-PET检查结果扣带回岛征提示相对于楔前叶和楔叶（黑色箭头），后扣带回（白色箭头）的葡萄糖代谢率保留。然而，一些临床特征对于上述诊断并不常见。患者出现早期和严重的直立性低血压和不对称静止性震颤。自主神经功能紊乱是DLB中的一个普遍特征，但很少像MSA那样强烈，并且通常在疾病过程中出现。此外，搓丸样静止性震颤不如运动迟缓常见，并且在DLB中通常为对称性。由于这些非典型特征并考虑到疾病进展的节奏和神经系统疾病的阳性家族史，患者的家庭背景得到深入研，研究结果发现了与常染色体显性遗传模式一致的三代谱系。临床表型的特征在于早发或成人发作的帕金森综合征伴有自主神经功能障碍、痴呆和精神病。问题思考：1.先考虑哪些基因检测？确诊