71岁老年女性患者，患有缺血性心肌病（NYHA心功能分级Ⅲ级），到心内科就诊。因为慢性左心衰竭，目前有轻度肺动脉高压。服用赖诺普利、卡维地洛和地高辛。目前心电图如图A，前一次随访时如心电图B。
心电图A
心电图B
问题：
心电图A有什么显著异常？
哪种药物可能导致这种异常？
心电图B的主要异常是什么？
心电图分析心电图72A显示心率76次/分，节律规则。每个QRS波前均有一个P波（*），PR间期恒定（0.18s）。Ⅱ、aVF和V3～V6导联P波形态异常且负向（倒置），可见它们不是起源于窦性节点，而是起源于某些区域的心房肌。因此，为异位心房节律。
心电图A分析：房性异位心律，顺钟向转位（胸前导联R波递增不良，移行延迟），左后分支传导阻滞
QRS波的持续时间（0.08s）及形态正常。电轴稍右偏，稍大于+90°（Ⅰ导联QRS主波轻度负向，aVF导联QRS主波正向）。电轴右偏的病因包括右室肥厚（V1导联R波高大，右心房异常或肥大）、侧壁心肌梗死（Ⅰ、aVL导联有Q波）、W-P-W综合征伴短PR间期和δ波、右–左上肢导联反接（Ⅰ、aVL导联出现负向P波和T波）、右位心（心前区导联R波递增不良）和左后分支阻滞（当没有其他引起电轴右偏的病因时）。因为没有以上任何一个电轴右偏的病因存在，故考虑这是一个左后分支传导阻滞。V1～V2导联R波递增不良，转变（R/S=1）延迟到V6导联。这些特性，是从膈肌下看心脏成像在水平面上，电轴呈顺钟向转位的结果。当电轴顺钟向转位时，左心室向后转位，只有到极左侧的胸前导联才能显示左室向量，这样就不难解释胸前导联R波递增不良和转变延迟了。图中QT/QTc间期正常（/ms）。
异位房性节律不多见，可能是由于交感神经张力增强促进异位起搏点兴奋所致，也可能因为窦性激动受到抑制后，心房产生逸搏所致。以上两种情况可能是服用地高辛的结果，过量的地高辛可以通过提高周围迷走神经作用减慢窦房结活动，同时还可以增加中枢交感神经输出，增加心房异位搏动的自律性。偶尔房性节律可能是由于心房肌内存在折返环的结果。
心电图B显示心率次/分，节律规则。每个QRS波前均有一个P波（*），PR间期恒定（0.24s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联P波正向（直立），因此这是伴有Ⅰ度房室传导阻滞的窦性心动过速。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P波高尖（+），表明存在右房肥大或右心房异常。额面电轴右偏，为90°～+°（Ⅰ导联QRS主波向下，aVF导联QRS主波向上）。如前所讲，电轴右偏可能是由于右心室肥厚、右–左上肢导联反接、W-P-W综合征、侧壁心肌梗死或右位心所致。在无任何这些异常的情况下，电轴右偏应诊断为左后分支阻滞。
心电图B分析：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延迟），左后分支阻滞，顺钟向转位（胸前导联R波递增不良），右房肥大（或异常）
Ⅰ、aVL导联P波直立，电轴右偏不能归因于导联反接或右位心，因为这些情况下Ⅰ、aVL导联P波会向下。PR间期正常，QRS波前无δ波，可除去W-P-W综合征。Ⅰ或aVL导联无Q波，可排除侧壁心肌梗死。然而，至此尚不清楚电轴右偏是由于右心室肥厚还是左后分支阻滞。虽然没有证据显示右心室肥大（即V1导联高R波），右心房肥大和电轴右偏也提示右心室肥大。左后分支阻滞是一种排除性诊断，也就是说，在没有其他原因引起电轴右偏时方能诊断。
心电图B中QRS波时限、QT/QTc间期与心电图A中的相同。然而该图中似乎V1～V3导联无R波，而V1～V2导联有Q波，这与前间壁心肌梗死一致。然而，这种表现也可见于正常人，特别是女性，乳腺组织可使向前的向量衰减。该图还显示非特异性T波低平（↑）。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷4B）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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