青年医师论坛——室性早搏的临床意义（连载之三）
杏林轶话何国祥
三、PVC的临床意义
早期的Lown’s分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度；分层标准本身也存在一些缺陷：将“RonT”归于最严重的状况，而对于已经出现的短阵VT（NSVT）重视不够。上述情况的结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践对策的混乱。
评价PVC的临床意义和预后并不取决于症状的有无及轻重、而应根据有无器质性心脏病以及基本心脏病的状态和严重程度。
VPB的检测及临床意义
1、常规及（或）动态心电图
缺血性心脏病患者常规及/或长程动态心电图记录发现有复杂的VPB或非持续性室性心动过速（NSVT）同时有心肌缺血或心肌梗死时，对预测发生持续性室性心动过速（SVT）或心室颤动（VF）的危险具有肯定的价值，但PVC、NSVT的有无及多少并非心脏性猝死危险或抗心律失常药物疗效的唯一指标，而常规及/或长程动态心电图记录没有发现这些心律失常也不能排除心脏性猝死的危险。
2、运动试验
运动是否诱发心律失常受多种因素影响，正常健康人运动试验可以出现单源性PVC，器质性心脏病患者运动试验诱发出复杂PVC、NSVT则有预后意义；除部分长Q-T间期综合症、儿茶酚胺敏感性的特发性VT由运动试验诱发的几率较高并具有很好的诊断价值外，其他病人中运动诱发SVT、VF的发生率大约为2/1万人次，通常系严重、多支、弥漫的冠状动脉病变患者，可见运动试验不是特异性、敏感的方法。
3、Q-T间期离散度
因为有关Q-T间期离散度的理论依据尚有诸多疑问和争议：众所周知，心电图上各导联Q-T间期并不能反映由心电图导联学说规定所代表的相应局部心肌复极化状态；此外，究竟Q-T间期离散度能否反映局部心肌组织学上结构异常及其差异，从而导致心肌的复极化不均一？或者Q-T间期离散度增大能够大致说明整体心肌的复极异常？而且，至今尚无统一、公认的标准化Q-T间期离散度测量方法和正常值。但心肌梗死、严重的心肌缺血、二尖瓣脱垂、长Q-T间期综合症患者的Q-T间期离散度通常是增大的，而这些病人致命性室性心律失常的发生率也较高。这一事实能否证明Q-T间期离散度的预测价值尚需要进一步的评价和研究。一些新的方法，如T波形态和T波下面积的离散、R-T总余弦函数的变化也许能弥补上述不足。
4、心率变异性分析和心室晚电位
对严重室性心律失常和心脏性猝死有一定预测价值和肯定的相关性，但其敏感性、特异性和阳性预测值尚不高。采用非线性混沌分析方法有可能弥补现行心率变异性分析的不足、提高对猝死危险性预测的价值；对于心室晚电位阳性的缺血性心脏病患者应当加强随访、监测和进一步检查，但心室晚电位阳性不是采取某种治疗措施的唯一依据；而阴性者也不能排除严重室性心律失常的可能。
5、电生理学标测程序刺激筛选有效的抗心律失常药物
由于其意义有限、各家报告的结果不一，且实际应用比较复杂并受限制，较少被采用。
6、冠状动脉影像学检查
对于怀疑冠状动脉相关疾病所致的PVC，可进行冠状动脉CT造影（CTA）或经皮冠状动脉造影，明确冠状动脉病变的部位、严重程度，必要时可结合IVUS及(或)FFR结果判断。
（未完，待续）
(原载湖大一主编心脏病学实践，此处有增删和修改）
医学界正在发生什么？