方寸之地见温情

方寸之地见温情

人类的心脏仅有拳头大小，结构精密、运转有序，堪称方寸之地。今天，笔者讲述一段维系这方寸之地运转十余年，并仍将继续下去的温情故事。

年，患者老高发觉自己体力大不如前，后发展至夜间不能平卧，于是来到特色医学中心心血管内科就诊。经过冠脉造影、心脏彩超、心肌核素等各项检查，发现心脏整体扩大，尤其是左心室已经扩张至68mm，射血分数EF值下降至32%（正常＞50%），诊断为扩张型心肌病，心力衰竭，心功能IV级。

这个结论，意味着老高在常规治疗下，5年后的生存可能性仅为50%左右，这是一个很糟糕的情况。

怎么办？心内科电生理专业团队给出建议：植入心脏再同步复律装置（CRT-D），延缓心衰进展并预防猝死。在年，植入CRT-D还是心脏起搏电生理领域的顶尖手术，操作复杂风险较高，能独立完成的医疗机构不多，但老高全家选择信任中心心内科，心内科亦不负所托，安全顺利完成CRT-D植入手术。术后老高的心功能逐步恢复提高，左心室缩小至59mm，EF值提高到45%，体力活动基本恢复至患病前。

此后的十余年间，心内科已退休的姜铁民主任、现任赵鹏主任、曾山副主任以及高原高寒心血管病研究所陈少伯主任、董彦主任医师、郭卿副主任医师等赓续随访老高，定期优化程控调整参数并两次更换电池，不仅打破了重度心力衰竭5年存活率的魔咒，更让老高可以享受与同龄人一样的生活质量。这样美好的画面一直持续到年春天……

十余年时光，让老高成为了人们口中的“高大爷”。年春节前后，高大爷开始出现心悸症状并逐渐加重，上下二层楼梯都感到严重的心慌、胸闷、乏力，门诊随访为频发室性早搏，给予抗心律失常药物治疗，但效果欠佳且逐渐出现心功能恶化征兆，CRT-D程控发现，室早之外还合并室性心动过速，导致CRT-D起搏比例下降，心功能受损。年3月因心衰症状加重至端坐呼吸，高大爷由急诊平车推入心血管内科住院，Holter显示24小时内室性早搏超过次，并多次出现室性心动过速，室早/室速来源于左心室穹隆部（Summit区），彩超发现左心室已扩大至78mm，EF值下降至25%。

怎么办？高大爷再次给心内科出了一道难题：药物治疗无效，是否可以再次考虑手术治疗？答案没有那么简单。首先，极度扩张的心脏和恶化至EF=25%的终末期心衰状态，对于任何医生任何手术而言，其风险都可想而知；其次，室早/室速来源地左心室Summit区，其解剖结构及毗邻关系复杂，射频消融手术难度极高、耗时长且液体灌注多，消融时需要同步冠脉造影，甚至可能要从心外膜进行消融，其中任何一个环节都可能成为心血管系统崩溃的“最后一根稻草”。怎么办？观望等待还是绝地反击？在科室进行的病例讨论中，赵鹏主任提出，药物保守治疗还是射频消融手术需要多维度权衡利弊。高大爷近2个月尝试了各种抗心律失常药物全部无效，频繁发作的室早/室速干扰了CRT-D起搏，参数优化亦无可能，观望等待只会陷入绝境。

图1，左心室Summit区解剖图

多年来，心内科一直在探索高难度冠脉介入和复杂心律失常消融手术，因此我们具备手术的技术条件。左心室Summit区是主动脉瓣与二尖瓣之间一个狭小的三角地带，外膜覆盖冠脉左主干分叉和心大静脉（图1），针对该部位消融途径包括心内膜、心大静脉内、心包穿刺心外膜和开胸直视心外膜4种方法。针对高大爷而言，心大静脉有CRT-D电极，心功能又不支持心外膜途径，因此仅剩下心内膜途径可行。但从另一个角度看，高大爷极度扩张的左心室反而留给消融导管更大的操作空间，因此有希望获得成功，应通过药物改善心衰状态，争取创造手术窗口。高大爷知道，这可能是最后一次手术机会，他最终选择再次信任心内科。

4月2日下午14时手术开始，心内科全体医护留守病区做好应急准备，赵鹏主任主刀、曾山副主任同台，心脏导管室全体技术和护理同事密切配合。术中快速建立左心室模型，密集采点锁定室早/室速靶点，冠脉造影确定靶点距离冠状动脉＞5mm后，采取高功率短时程方式，一次消融成功。15时30许，高大爷回到熟悉的病房，自述心脏“如释重负”。

图2，消融手术实时影像

图3，消融手术前后心电图对比

看起来又是一台云淡风轻的消融手术，但回顾显示屏中密密麻麻的导管电极（图2），其难度不言而喻。术后复查心电图和Holter，室早完全消失（图3）。5日后，高大爷手拎重物步行出院了。临行前，古稀之年的高大爷欲向送行医护人员鞠躬致谢，被孟维慧护士长扶起，护士长表示心内科更应该向老先生致谢，谢谢十余年来的信任与配合，鞭策心内科人探索追求。

时光荏苒，温情不变。一代代特医人赓续传承，不断求索，矢志不渝攀登医学高峰，为无数个将自己托付于特色医学中心的“高大爷”护航，坚持用疗效和温情回馈每一位部队和驻地患者。

通讯员：王莹