肖 玮教授
医院
在心脏功能允许且多学科协作的情况下，心脏移植术后患者的非心脏手术可以安全实施。但在术前，麻醉科医师需要全面评估患者心脏功能、冠脉情况以及心脏去神经化的情况。去神经化心脏在手术、麻醉应激时增加心输出量程度有限，所以术中对此类患者应避免使用心肌抑制药物，保证充分供氧、足够的冠状动脉灌注压。
2病例摘要
患者，男性，66岁，身高cm，体重80kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级
主诉：四肢无力3个月，加重2天
入院诊断：硬脑膜动静脉瘘
拟行手术：硬脑膜动静脉瘘切断术
既往史：
冠心病史22年。
年因心衰行心脏移植，移植后分别于7年前和8年前放置两枚支架；服用吗替麦考酚酯（1g，一天两次），醋酸泼尼松（5mg，一天两次），环孢素（25mg，一天两次），拜阿司匹林（1片，一天一次，术前停用7天）。
糖尿病22年，甘精胰岛素20u皮下注射，阿卡波糖50mg口服，空腹血糖波动于13~15mmol/L水平，间断尿酮体+，尿糖+++。
高血压病史15年，服用美托洛尔95mg，尼莫地平（30mg，一天一次），血压维持在~/70~80mmHg。
高脂血症，阿托伐他汀20mg治疗；有肾病、肾功能不全史。
入院查体：心率（HR）97次/分，血压（BP）16次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%；双肺呼吸音清，心律齐，无杂音及奔马律；心脏浊音界正常，无外周水肿，可平卧
实验室检查：
3术前检查
心电图：V1~V3导联q波
胸部CT：双肺纹理增重，胸骨术后改变
头颅MRI：延髓及上段颈髓异常信号，脊髓血管畸形？脑内多发腔梗
胸髓MRI：颈1~胸12椎体水平椎管内异常信号，考虑血管畸形
冠脉CTA：右优势型冠状动脉；前降支中段可见支架影，支架近端中重度狭窄，支架段局部充盈缺损，考虑支架内再狭窄可能性大；左冠远端可见支架，支架段尚通畅；右冠状动脉未见明显狭窄及扩张
超声心动图：图像质量差，左室射血分数（LVEF）63%，左房扩大（LA43mm），左室舒张功能减低
双下肢深静脉超声：未见异常
腹部超声：未见异常
4麻醉及手术经过
麻醉监测心电图（ECG）、HR、SpO2、无创血压（NIBP）、尿量、体温监测、有创动脉压（ABP）、FloTrac监测、脑电双频指数（BIS）监测、经食道超声心动图（TEE）监测。
风险评估①ASAⅢ级（文献报道的围术期并发症风险15%～47%）。
②老年人健康综合评估（CGA）：简易认知功能（Mini-Cog）评估阴性（图）、谵妄风险评估、抑郁评分3分，日常生活能力（ADL）评分2分，营养状态评估（MNA）评分12分，衰弱。
③心脏：缺血性心脏病、充血性心衰病史，需要胰岛素治疗的糖尿病；改良心脏风险指数评估（RCRI）预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险为11%。
④肺：老年、SpO%、长时间手术，加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估（ARISCAT）预测术后肺部并发症风险为13.3%。
⑤肾：肾病史，尿蛋白高，肾功能不全，注意防范急性肾损伤（AKI）。
图Mini-Cog评估
入室状态患者意识清醒，可合作，窦性心律，NIBP/75mmHg，HR91次/分，呼吸频率（RR）16次/分，SpO%，体温36.4℃；建立有创动脉后，IBP/70mmHg，心输出量（CO）6.9L/min。
麻醉操作行桡动脉穿刺、气管插管、BIS监测、TEE监测，通过保温毯、暖风机进行保温。
麻醉诱导依托咪酯18mg+舒芬太尼30μg+顺式阿曲库铵12mg+瑞芬太尼80μg。
麻醉维持全凭静脉麻醉，丙泊酚3～4mg/（kg·h）按照BIS滴定使用+右美托咪定0.3～0.5μg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2~0.5μg/（kg·min）。
麻醉管理①血流动力学：插管后BP/60mmHg，HR70次/分，诱导前开始泵注去甲肾上腺素0.03～0.1μg/（kg·min），将BP维持在～/60～75mmHg之间，HR60～85次/分，保证重要脏器灌注；诱导前预充ml乳酸林格氏液+去甲肾上腺素持续输注，CO维持在5.3～7.2L/min，每搏量变异度（SVV）维持在13%以下。通过以上措施，可以从三个维度实现目标导向的循环维护：1.前负荷的维护（目标导向液体管理，SVV＜13%）；2.血管张力的维护（去甲肾上腺素）；3.心脏泵功能的维护（将CO维持在基线水平）。
②呼吸功能：实施保护性通气策略，气管插管后，潮气量（Vt）ml，RR12～14次/分，呼气末正压（PEEP）6cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）35%～40%，SpO2仍可维持在%，定期手法肺复张；术毕前30分钟给予Κ受体激动剂羟考酮0.03mg/kg+0.5%罗哌卡因伤口局部浸润，有效镇痛，避免因疼痛所致的通气不足；实施目标导向液体管理，维持SVV＜13%，防止肺静水压型肺水肿；抗炎管理，防止肺渗透性肺水肿。
③炎性反应调控：甲强龙80mg+乌司他丁（UTI）5,单位/kg诱导前滴入；预防性使用抗生素；术中注意无菌操作，维持体温在36～37℃，右美托咪定持续泵注；术后多模式镇痛，抑制应激反应，避免通气不足，减少阿片类药物的不良反应。
④镇痛：诱导时静脉注射舒芬太尼0.4μg/kg，术毕前30分钟羟考酮0.03mg/kg+0.5%罗哌卡因伤口局部浸润；术毕追加羟考酮1mg/次，共5mg，滴定至视觉模拟评分（VAS）2分；术后羟考酮45mg+生理盐水至ml，实施患者自控镇痛（PCA）；术毕患者VAS评分0分，术后第1天静息时VAS评分0分，活动时VAS评分2分。
术后转归手术时间分钟，麻醉时间分钟，术中输入乳酸林格氏液4,ml，尿量3,ml，失血80ml。围术期血气变化见表1，术毕7分钟清醒插管，术后3小时恢复免疫抑制药物，术后10天出院；术后3小时排气，术后7小时进流食，术后第2天恢复拜阿司匹林用药；围术期未见心、肺、脑等重要脏器系统并发症（表2），未发生谵妄。
表1围术期血气分析
表2患者术前术后酶学指标对比
5麻醉管理要点
术前评估移植心脏功能、冠脉情况、心脏去神经化情况是此类患者的术前评估