第四章心律失常概述
一、心律失常分类：
二、起搏点的概念:
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室（图4-1）。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。
心脏的起搏点（或称起源点）：
是指心脏兴奋的最早部位。正常心脏的起搏点在窦房结，窦房结以外的起搏点为异位搏动。
有效起搏点：
是指具有自律功能的心肌组织形成独立的起搏，并将起搏冲动传播到周围心肌，周围心肌形成电活动在心电图上表现出来。如：窦房结起搏冲动在心电图上的标志是P波。
潜在起搏点：（图4-1）
具有自律功能的心肌组织（有第四位相自发除极）没有形成起搏，或形成起搏后未将冲动传播到周围的心肌组织，心电图上无任何表现者。
在上图中除了1号表示窦房结起搏点以外其他2-16号起搏点均称为潜在或异位起搏点。
根据起搏点的部位，大致分为窦性、房性、交界性与室性四种。
三、各部位起源点形成独立起搏时的心电图表现:
1．窦房结起搏点：（图4-2、图4-3）
窦房结起搏点起搏在心电图上的表现是:
1).窦性P波的形状表明是由窦房结向房室结的正向传导(也称前向性传导)。由于心房除极向量朝向左下,平均约为+60°，故PavR倒置，PⅠ、avF、V5、V6直立；
2).P-R间期大于0.12秒。
2．心房内起搏点：
确定心房起源点注意以下三个问题:
①.心房起搏点形成起搏由于在下传心室的过程中均需通过房室交界区，故P-R间期必须大于0.12秒。
②.心房起搏点的QRS波群形态是和窦性冲动下传的QRS形态一致，即多数情况下，QRS波群形态正常，只有束支阻滞的时候心房起搏点的QRS波群是异常的。
③．心房内的异位起搏点起搏，在心电图上主要表现为P波形态和方向发生变化。心房起搏点起搏在心电图上的表现是:
1).右房下部：（图4-4）
Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，avR直立，V5、Ⅰ直立，P′R间期＞0.12秒。
2).左房下部：（图4-5）
P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6P波在倒置，aVR、V1导联直立（通常所说的左房心律）。
3．房室交界区起搏点：（图4-6）
交界区的潜在起搏点有“心脏第二堡垒”之称。心电图表现:
1).交界区起搏点起搏可产生逆行P波，该P波在Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，在avR直立。可在QRS波前（P-R间期＜0.12秒）或后出现，也可以埋于QRS波群之中而看不到P波。
2).房室交界区起搏点起搏的QRS波多数形态正常。在束支阻滞时交界区起搏的QRS波群也宽大畸形，应与室性搏动鉴别。
4．室性起搏点：（图4-8）
1).QRS时间≥0.12秒，且形态明显变异；
2).宽大畸形的QRS波群前多数无P波，少数QRS波群之前有窦性P波，PR间期≤0.12秒，说明此P波与室性QRS波无关。（图4-9）
四、心律失常时P波规律性的分析和鉴别：
正常窦性心律时P波是规律的，心电图表现为P-P相等，P-P间期之差＜0.12秒。在心电图中P-P间期不等是一种常见现象，当P-P间期之差＞0.12秒时，多见于窦性心律不齐，有时P-P间期极为不等，长P-P间期和短P-P间期差别很大，图中出现突发长周期现象，并且在长周期中未见心房活动存在。有四种可能性：
（1）．窦性心律不齐：
窦性P-P间期不规则，P-P之差＞0.12秒，最长P-P间期小于2组最短P-P间期，长P-P间期的出现有一个规律，P-P间期逐渐缩短→逐渐延长→出现长周期。屏气以后可使这种现象消失。（图4-10）
（2）．窦性停搏：
心电图表现为
①.P-P间期明显不等，最长P-P间期大于2组最短P-P间期，与基本窦性周期无倍数关系。
②.在窦性停搏的长P-P中可以出现交界性逸搏或室性逸搏，对窦停的诊断不受影响。（图4-11）
（3）．Ⅱ°Ⅱ窦房传导阻滞：（图4-12）
心电图表现为
a．在窦性心律规则的情况下进行诊断（即P-P间期相等）；
b．突发长周期是基本窦性周期长度的倍数。
（4）．房早未下传（图4-13）
a．长周期＜2组基本窦性周期的长度；
b．长周期中可见T波形态变异；
c．V1导联可见提前出现未下传的房性异位P波；
d．突发长周期与显性房性早搏的代偿间期相等。
长周期内有房早未下传时不能诊断窦性停搏，除非房性早搏未下传代偿间歇长度明显大于2组基本窦性周期之和。
五、窦性频率的快与慢：
1）．窦性心动过速：（图4-14）
1．概念：成人心率＞次/分；
2．心电图特征：PR间期及QT间期相应缩短，但P-R间期应＞0.12秒，有时伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅减低。
2）．窦性心动过缓：（图4-15）
1．概念：成人＜60次/分；
2．多见正常人，老年人、运动员、男性居多，常发生在夜间，意义小。在临床中病理状态下发生窦性心动过缓多见于窦房结功能障碍，高钾，药物作用等。
六、动态心电图对窦病态窦房结综合征的诊断参考：
在窦性心律情况下出现下列情况之一者，提示病态窦房结综合征(SSS)的诊断
⑴.24小时全部窦性心搏数＜8万次；
⑵.最高窦性心律＜90次/分钟；
⑶.最低窦性心律＜40次/分钟；
⑷.平均窦性心律＜50次/分钟；
⑸.出现频发的窦性停搏；窦性停搏最长周期＞3.0s，
⑹.频发Ⅱ°以上窦房阻滞；
⑺.慢-快综合征：即窦性心动过缓与房性心动过速；
⑻.心房扑动或心房颤动相互转变、交替出现。停搏8s以上常引起晕厥发作。更长时间的停搏引起阿-斯综合征发作，甚至引起猝死。
↓住院医师心电图培训学习材料↓
心电图阅读技巧（13-1）
正常心电图及各波的临床意义
心电图阅读技巧（13-2）
心室肥大
心电图阅读技巧（13-3）
心肌梗死
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