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房速amp室速amp室上速的辨别

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在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过每分钟次时称为窦性心动过速。心动过速上临床上较常见一种心律失常，快速鉴别心动过速，不仅有利于及时选择正确的处理措施，也利于对心律失常的长期治疗。

心动过速的类型繁多，相互之间鉴别并不容易，许多医生面对此类心电图时往往无从着手。实际上，只要理解了各类型心动过速产生的机制，按照一定的规则逐步分析，牢记标志性的心电图特点，准确区分各种类型的心动过速也并非难事。接下来让我们一起来探讨鉴别的秘籍吧。

心动过速鉴别总原则：首先要看节律是否规整，然后再看QRS波宽不宽。具体分析方法如下：

第一种

节律规整+窄QRS波

首先可排除房颤、房扑伴不等比例的房室传导、多源性房性心动过速和室性心动过速。再看有没有P波？以及是什么样的P波？

1.有P波

P波是心房除极波，代表左右二心房的激动。由于窦房结位于右心房内膜下，所以激动首先传到右心房，较晚传到左心房。右心房的除极作用因此也比左心房略早完毕。?大多数导联直立（aVR、V1导联除外）；?每条形态都是固定的；?只有一个波峰没有切迹；?高度小于2.5mm（0.25mV）；?宽度小于2.5mm（0.10s）。

2.无P波或P波不易辨认

可能是阵发性室上性心动过速或以固定比例房室传导的心房扑动。

阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速。包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速。AVNRT和AVRT最为常见，约占90%，二者基本心电图特点为：节律规整的窄QRS波心动过速。具体区分依赖P波和QRS的相对位置关系，最终鉴别区分需要行心内电生理检查。

①房室结折返性心动过速（AVNRT）

房室结（房室交界区）折返性心动过速是心动过速的常见类型，它是由于心脏的房室交界区内除了存在一条正常的传导电路外，还存在传导速度较慢的另一条电路，能诱发心动过速的电脉冲在二者形成的环路上反复、快速、循环运行，每运行1次就引起1次心跳，从而引起持续的心动过速发作。房室结折返性心动过速是临床最常见的阵发性室上性心动过速，心脏激动起源于房室结，兴奋在房室结反复传导折返所致。由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行的P波紧挨着QRS波，可隐藏在QRS波群中或出现在之前或之后，不易辨别（图3），约2/3患者不出现明显的P波，1/3P波出现在QRS波之后，极少数在QRS波之前。

②房室折返性心动过速（AVRT）

房室折返性心动过速AVRT的发生率仅次于房室结折返性心动过速（AVNRT），约占全部室上性心动过速的30%。是激动在房室之间存在的旁路径传导，P波不易辨别。房室旁路径传导分为顺向AVRT（图6A）和逆向AVRT（图6B）。P波的特点：在‖、Ⅲ、aVF导联出现倒置宽大的P波（图7、图8）。P波逆向、宽大是因为旁路介导的冲动逆向右心房传导（顺向AVRT）所致。

③房性心动过速（AT）

房性心动过速起源于人体心脏的房室结以上的组织，房速的发生过程中，没有房室结和心室相关组织的参与。房性心动过速通常会伴有等比例房室下传（2:1，3:1）时的心律，QRS波形较为规律，心率为～次/分。

房性心动过速与窦性心律的心电图变化方面，其差异主要在于P波：

a.由于房性心动过速时激动顺序依然为先激动心房后激动心室，故P波在QRS波前，但也可隐藏在其中不易辨别，在‖、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立；

b.P波之间有等位线、P波存在QRS脱漏，都提示AT可能性大。

c.相对AVNRT和AVRT来说，R-P间期＞P-R间期，且R-P间期＞ms（与AVNRT和AVRT鉴别）；

心房扑动

心房扑动起源于心房的异位性心动过速，此类心动过速可转化为房颤。房扑过程中，心房内可产生次／分左右规则的冲动，继而引起快而协调的心房收缩，其心室律在多数情况下是规则的（（房室传导比例多为2-4:1）），亦可出现不规则心室律（房室传导比例不匀），心室率常在-次／分间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。房扑时由于致病性电冲动沿着一个环路折返，因此产生缓慢（相对房颤，见后）、规律和单一形态的F波（锯齿波、房扑波）；F波频率～次/分，通常以固定比例房室传导（2:1=次/分；3:1=次/分；4:1=75次/分）（图10）。

房扑少见类型中，F波在肢导联不显眼而仅见于胸导联V1～V3上（图12）。

房扑合并完全性心脏传导阻滞时，可出现交界性或室性逸博心律。伴有完全性心脏传导阻滞和交界性心动过速时应考虑洋地黄中毒。

第二种

节律不齐+窄QRS波

多源性房性心动过速（MAT）

多源性房性心动过速（MAT）又称紊乱性房性心动过速（CAT），是一种少见的独特的房性心律失常。MAT被认为是频发房性早搏和心房颤动/扑动之间的一种过渡性心律失常。P波有三种或三种以上形态；PP间期和PR间期不同；P波可被阻滞（即P波后没有QRS波），如图15中箭头所示。

图15多源性房性心动过速

MAT常见病因：肺心病（最常见）、COPD、缺氧、器质性心脏病、心力衰竭、术后、脓毒症、肺水肿。MAT与房颤的区别：房颤无等电位线，而多源性房性心动过速有明显的等电位线和P波。

图16多源性房性心动过速典型心电图

心房颤动（AF）心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达～次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达～次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。房颤时由于其致病性电冲动沿着多个环路折返，P波消失，产生快速且大小、振幅、间距和方向均不一致的f波（图17），在V1、V2、‖、Ⅲ、aVF导联易见；心室节律明显不规则（当基线起伏波动不明显时的重要推断），频率在～次/分。

图17心房颤动

房颤时如果RR间期规则：①可能存在二度或三度房室传导阻滞；②洋地黄中毒时由于完全性心脏阻滞伴交界性心动过速，从而导致QRS波规则。房颤时如果心室率大于次/分，QRS波时限大于0.12s，应考虑WPW综合征。

图18心房颤动典型心电图

第三种

QRS波宽大

此时考虑为室性心动过速（VT）。室性心动过速是3个及3个以上的连续室性期前收缩，频率超过次/分。VT的常见病因：器质性心脏病；低钾血症/高钾血症；低氯血症/酸中毒；药物（洋地黄中毒、抗心律失常药、吩噻嗪、三环类药物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脱垂；偶尔可见正常人。VT分根据持续时间为连续性或非持续性，根据波形分为单形性或多形性（表1）。

表1室性心动过速的分型

1.单形性室性心动过速（VT）：QRS-T波形完全相同（图19）。室性心动过速发作时，心电图的同一导联上QRS波群形态只有单一的一种。

图19单形性室性心动过速

心室夺获：在一阵室性心动过速心律中突然有一个窦性P波下传心室形成窄波的QRS波，是诊断室速的特征性现象。心房下传的激动发生在心室搏动之前，表示全部的QRS波均为竞争性心房激动波引起的心室激动，有助于支持持续性室速的诊断（图20、图22）。

图20心室夺获

室性融合波：室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，是心律失常的干扰现象范畴。心房下传的激动与VT的QRS波同时发生，有助于支持持续性室速的诊断（图21、图22）。

图21室性融合波

房室分离：就是房室分离的病人，出现两个激动产生点，心房的激动点控制心房，心室的激动点控制心室，因此，房率和室率往往不一致。宽QRS波心动过速时有房室分离现象是室性心动过速的特异性标准（图22箭头所示）。但由于QRS的连续出现，P波经常被掩盖而导致难以辨认，重点观察‖和V1导联，P波相对容易发现。

图22单形性室性心动过速典型心电图

图23单形性室性心动过速典型心电图

2.多形性室性心动过速心电记录显示室性心动过速伴连续变化的QRS形态、节律不规则、频率次/分，持续10个心动以上，被称为多形性室速。临床上分为QT间期延长和非QT间期延长两种类型。QT间期延长是尖端扭转性室速（torsadesdepointes,TdP）的基本病因，可以是先天性或获得性，主要表现为QRS波与波之间在振幅和极性上不相同；非QT间期延长细分为急性缺血型和非缺血的集合体（儿茶酚胺敏感性室速，很少见）。多形性室速发生在QT间期延长时叫做尖端扭转性室速，特点为QRS主波的方向逐渐变化，在同一导联中的振幅形态类似于一个纺锤轴，可分为非持续性（图24）和持续性（图25）。

图24非持续性多形性室速

图25持续性多形性室速

图26多形性室性心动过速心电图

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